Gedragsstoornissen

Aandachtstekortstoornissen en verstorend gedragsstoornissen omvatten een reeks uiteenlopende problematische gedragingen, waaronder aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), gedragsstoornis en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis.

 

Deze stoornissen zijn sociaal verstorend en meestal problematischer voor andere mensen dan voor het kind bij wie deze diagnose is gesteld. Het percentage comorbiditeit (gelijktijdig optreden van andere stoornissen) bij deze stoornissen is zeer hoog (Jensen, Martin & Cantwell, 1997).

 

Aandachtstekortstoornis met (ADHD) en zonder hyperactiviteit(ADD)

 

ADHD wordt verdeeld in drie subtypen:

• een hoofdzakelijk onoplettend type;

• een hoofdzakelijk hyperactief of impulsief type;

• een combinatie, die wordt gekenmerkt door een hoge mate van onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit (APA, 2000).

 

 

Kinderen met ADD hebben veel moeite om hun aandacht ergens op te richten. Ze kunnen hoofd- en bijzaken niet goed onderscheiden en hebben veel moeite met plannen en organiseren. De grootste problemen doen zich voor bij taakgericht werken op school en in de omgang met leeftijdgenoten. Deze kinderen komen vaak stil en teruggetrokken over, passief en vergeetachtig.

 

Kinderen met ADHD zijn vaak hyperactief en impulsief. Bij ADD lijkt de hyperactiviteit en impulsiviteit te ontbreken, maar toch is ADD een vorm van ADHD. Kinderen met ADD kunnen zich in hun hoofd wel druk voelen en vinden het vaak moeilijk om te denken voordat ze doen.

 

De diagnose van de stoornis wordt meestal tijdens de basisschool gesteld, als het kind zich moeilijk aan de school kan aanpassen als gevolg van concentratieproblemen of van hyperactiviteit en impulsiviteit. Hoewel tijdens de vroege jeugd vaak tekenen van hyperactiviteit worden geobserveerd, ontwikkelen veel overactieve peuters later geen ADHD. Op dit moment is ADHD de meest gediagnosticeerde psychische stoornis bij kinderen (Bradley & Golden, 2001). Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat 3 tot 5 procent van de kinderen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD. Er wordt geschat dat van de jongvolwassenen 1 tot 3 procent lijdt aan ADHD. Bij dergelijke schattingen is de onderzoeksmethode die gebruikt wordt zeer belangrijk (criteria, meetinstrumenten).

 

ADHD komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat 2 à 3 maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij kinderen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs 5 maal groter is dan het aantal meisjes. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer gelijk. Gegevens in Nederland zijn er alleen voor de leeftijdsgroep 13 tot 17 jaar en naar schatting komt de stoornis bij 3 procent tot 5 procent van de kinderen in deze groep voor (Schoemaker et al., 2003). De diagnose ADHD wordt twee tot vijf keer zo vaak bij jongens gesteld als bij meisjes (Schoemaker et al., 2003). Jongens met ADHD worden meestal door hun docenten op school beoordeeld als minder geconcentreerd en hyperactiever dan meisjes met ADHD (Hartung et al., 2002).

 

Het valt onderzoekers op dat het jongens met ADHD vaak ontbreekt aan empathie, of besef van andermans gevoelens (Braaten & Rosén, 2000). Het is niet vreemd dat kinderen met ADHD meestal niet zo populair zijn bij hun klasgenoten en vaker worden afgewezen dan andere kinderen (Hoza et al., 2005). Kinderen met ADHD lopen als jongvolwassenen meer risico op problemen met misbruik van een middel, antisociaal gedrag en stemmings- en angststoornissen (Biederman et al., 2010).

ADHD-symptomen nemen op latere leeftijd af, maar de stoornis houdt vaak in een mildere vorm stand tijdens de adolescentie en de volwassen leeftijd (Okie, 2006).

 

Op basis van onderzoeksgegevens kwamen onderzoekers (Fayyad et al., 2007) tot een geschatte gemiddelde prevalentie van 3,4% in de onderzochte leeftijdsgroep (spreiding 1,2 – 7,3%). Voor Nederland werd een prevalentie van 5,0% gevonden, voor België 4,1%. In de onderzoeksgroep bleek ADHD vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen (M:V = 1,5:1,0) en bij mensen met een lagere opleiding. ADHD werd minder frequent vastgesteld in de ontwikkelingslanden (1,9%) dan in de westerse landen (4,2%). In dit bevolkingsonderzoek werd de klinische ervaring van forse en meervoudige comorbiditeit bij ADHD bevestigd. De kans op 3 of meer bijkomende stoornissen naast ADHD, met name stemmingsstoornissen, angststoornissen en verslaving was zelfs groter dan de kans op 1 of 2 comorbide stoornissen.

 

Kinderen met ADHD hebben grote problemen op school. Ze lijken niet stil te kunnen zitten. Ze zijn onrustig en wiebelen op hun stoel, bemoeien zich met  de spelletjes van andere kinderen, hebben driftbuien en gedragen zich gevaarlijk: ze rennen bijvoorbeeld de straat op zonder uit te kijken. Alles bij elkaar genomen kunnen ze hun ouders en docenten tot wanhoop  drijven.

 

Waar eindigt ‘normale’, bij de leeftijd behorende overactiviteit en waar begint hyperactiviteit? Een beoordeling van de mate van hyperactief gedrag is essentieel, omdat veel normale kinderen van tijd tot tijd ‘hyper’ worden genoemd. Sommige critici betogen dat kinderen die slecht gehoorzamen door de diagnose alleen maar in een hokje worden gestopt, alsof ze geestelijk gestoord of ziek zouden zijn. De meeste kinderen, vooral jongens, zijn tijdens de eerste schooljaren erg actief. Voorstanders van de diagnose weerleggen dit door te zeggen dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen normale overactiviteit en ADHD. Normaal overactieve kinderen zijn volgens hen meestal doelgericht en kunnen hun gedrag via de wil aansturen. Kinderen met ADHD lijken echter zonder reden hyperactief en lijken niet in staat hun gedrag te conformeren aan de eisen van docenten en ouders.

 

Theoretische  perspectieven

Onderzoek levert steeds meer aanwijzingen op voor de belangrijke rol die erfelijkheid speelt in de ontwikkeling van ADHD. Zo is er bewijs voor een hogere concordantie voor de stoornis onder eeneiige tweelingen dan onder twee-eiige tweelingen. Genen functioneren niet in een vacuüm. We moeten rekening houden met de rol van omgevingsfactoren en de wisselwerking van erfelijke en omgevingsinvloeden bij ADHD. Omgevings factoren die verband houden met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit zijn onder meer roken en emotionele stress tijdens de zwangerschap, hooglo- pende gezinsconflicten en gebrekkige vaardigheden van ouders om met wange- drag van kinderen om te gaan.Wetenschappers proberen de specifieke genen op te sporen die ADHD veroorzaken en te achterhalen hoe omgevingsfactoren en genetische gevoeligheid om elkaar inwerken (Pennington et al., 2009).

 

Onderzoekers zijn geneigd ADHD toe te schrijven is aan een defect in de uitvoerende controlefuncties van de hersenen met betrekking tot de aandachtsprocessen en onderdrukking van impulsief gedrag die nodig zijn voor de organisatie en uitvoering van doelgericht gedrag (Casey & Durston, 2006;Winstanley et al, 2006). Dit standpunt wordt ondersteund door toenemend beeldvormend onderzoek dat bij kinderen met ADHD afwijkingen of een vertraagde ontwikkeling in hersengebieden laat zien. De afwijkingen treden vooral op in de prefrontale cortex, het gebied dat verantwoordelijk is voor het reguleren van aandacht en impulsief gedrag (bijvoorbeeld Krain & Castellanos, 2006; Mackie et al., 2007; Peterson et al., 2009; Shaw et al., 2009).

Onderzoekers zijn nog steeds op zoek naar andere mogelijke omgevingsfactoren, zoals veel conflicten in het gezin, emotionele stress tijdens de zwangerschap en gebrekkige opvoedkundige vaardigheden bij het omgaan met het wangedrag van het kind.

 

behandeling van ADHD

Het lijkt misschien vreemd dat de meeste geneesmiddelen waardoor kinderen met ADHD kalmeren en op school beter kunnen opletten, feitelijk activerende middelen zijn, zoals het veel gebruikte geneesmiddel methylphenidaat, een variant van amfetamine (speed) (Rugino & Copley, 2001; Schonwald & Rappaport, 2003). Opwekkende middelen verhogen de beschikbaarheid van de neurotransmitters dopamine en norepinefrine in de prefrontale cortex van de hersenen (Faraone, 2003b; Keating et al., 2001; Nigg, 2001). Als de beschikbaarheid van deze neurotransmitters wordt verhoogd, lijken de hersenen beter in staat de concentratie te reguleren en controle over impulsief, afreagerend gedrag te behouden.

 

Opwekkende middelen reduceren niet alleen het verstorende, hyperactieve gedrag, maar verbeteren ook de aandachtsspanne van kinderen met ADHD (Biederman, 2003; Pelham et al., 2002). Opwekkende middelen worden zelfs gebruikt bij kinderen vóór de schoolleeftijd, van het derde tot het vijfde levensjaar (Stolberg, 2002). Hoewel het gebruik van opwekkende middelen door sommigen wordt bekritiseerd, helpen deze middelen veel kinderen met ADHD, zodat ze kalmer worden en zich beter op taken en op schoolwerk kunnen concentreren, mogelijk voor het eerst van hun leven.

 

Hoewel opwekkende middelen de rusteloosheid kunnen reduceren en de concentratie op school kunnen verbeteren, is het onduidelijk of deze winst ook vertaald wordt naar verbeterde schoolprestaties (Stein et al., 2003).Wanneer deze opwekkende middelen met gedragsmodificatie worden gecombineerd, gaan de schoolprestaties bij tieners met ADHD echter wel vooruit, waaronder de prestaties die via proefwerkcijfers en huiswerk worden gemeten (Carpenter, 2001a; Evans et al., 2001). Een probleem met opwekkende middelen, evenals bij veel andere toepassingen van psychotrope geneesmiddelen, is een hoog percentage terugval zodra het kind met de geneesmiddelen stopt (Greenhill, 1998). Ook is de effectiviteit beperkt, zoals in het volgende voorbeeld.

 

Naast een mogelijke terugval is er bij opwekkende middelen nog het probleem van de bijwerkingen. Hoewel bijwerkingen op korte termijn (bijvoorbeeld verlies van eetlust of slapeloosheid) meestal binnen enkele weken minder worden of verdwijnen door de dosis te verlagen, kunnen opwekkende middelen andere gevolgen hebben, zoals het vertragen van de groei (Wingert, 2000). Gelukkig halen kinderen die opwekkende middelen gebruiken, hun leeftijdgenoten uiteindelijk in wat lichaamslengte betreft (Gittelman-Klein & Mannuzza, 1990; Gorman, 1998).

 

Het eerste niet-opwekkende middel dat werd goedgekeurd voor de behandeling van ADHD, is Strattera (Caballero & Nahata, 2003). Strattera werkt anders dan opwekkende geneesmiddelen. Het is een selectieve norepinefrine heropname  remmer; dit betekent dat de beschikbaarheid van de neurotransmitter norepinefrine in de hersenen wordt verhoogd, doordat wordt verhinderd dat deze transmitter opnieuw wordt opgenomen door de neuronen die norepinefrine afgeven. Hoewel niet precies bekend is welk effect het middel op ADHD heeft, is het mogelijk dat de hersenen door de verhoogde beschikbaarheid van norepinefrine het impulsieve gedrag beter kunnen afremmen.

 

Hoe groot de voordelen van geneesmiddelen tegen ADHD ook kunnen zijn, geneesmiddelen kunnen geen nieuwe vaardigheden aanleren. Dus richten onderzoekers zich op de vraag of een combinatie van opwekkende geneesmiddelen en gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie effectiever is dan elk van deze benaderingen afzonderlijk (bijvoorbeeld Arnold et al., 2003).

 

Bij cognitieve gedragstherapie wordt gedragsmodificatie, die meestal bestaat uit het belonen van gewenst gedrag (bijvoorbeeld een docent die het kind prijst voor stilzitten), gecombineerd met cognitieve modificatie (bijvoorbeeld het kind leren in stilte tegen zichzelf te praten via de stappen die deel uitmaken van het oplossen van moeilijke onderwijskundige problemen).

 

Cognitief-behavioristische therapeuten kunnen kinderen met ADHD leren om ‘te stoppen en na te denken’ voordat ze toegeven aan impulsen van woede en agressief afreageren (Miranda & Presentaction, 2000). De effectiviteit van cognitieve gedragsinterventies bij de behandeling van ADHD is aangetoond, al zijn de effecten mogelijk niet zo krachtig als die van opwekkende middelen (Chronis et al., 2006; Fabiano et al., 2009;Toplak et al., 2008;Van der Oord et al., 2008). Sommige kinderen reageren goed op medicatie, andere op cognitieve gedragstherapie en weer andere zijn het meest gebaat bij een combinatie van beide behandelmethoden (Pelham et al., 2005).

 

Gedragsstoornis

Hoewel een gedragsstoornis ook met verstorend gedrag gepaard gaat, vertoont deze stoornis een belangrijk verschil met ADHD.Terwijl kinderen met ADHD letterlijk niet in staat lijken hun gedrag te beheersen, vertonen kinderen met

een gedragsstoornis opzettelijk patronen van antisociaal gedrag waarbij sociale normen en de rechten van anderen worden geschonden.Terwijl kinderen met ADHD driftbuien hebben, zijn kinderen met een gedragsstoornis opzettelijk agressief en wreed.

 

Net als antisociale volwassenen zijn veel kinderen met een gedragsstoornis gevoelloos en hebben blijkbaar geen schuldgevoel of berouw over hun misdaden. Als kind stelen ze of vernietigen ze eigendommen; als ado- lescent plegen ze verkrachtingen, gewapende berovingen of zelfs moord. Mogelijk bedriegen ze op school, als ze al komen opdagen, en ze liegen om hun sporen uit te wissen.Velen gebruiken drugs en zijn seksueel actief.

 

Het percentage gedragsstoornissen wordt in Nederland geschat op circa 6 procent bij jongeren van 13 tot 18 jaar (Verhulst et al., 1997). Van jongere kinderen zijn geen cijfers bekend. Gedragsstoornis komt bij jongens niet alleen vaker voor dan bij meisjes, de stoornis heeft ook een enigszins andere vorm. Bij jongens manifesteert de gedragsstoornis zich vaker door stelen, vechten, vandalisme of disciplineproblemen op school, terwijl de stoornis bij meisjes vaker tot uiting komt in liegen, spijbelen, weglopen, drugsgebruik en prostitutie. Kinderen met gedragsstoornis hebben vaak andere stoornissen of andere problematische gedragingen zoals ADHD, sociale teruggetrokkenheid en ernstige depressie (Decker et al., 2001; Lahey et al., 2003; Lambert et al., 2001).

 

Gedragsstoornis is meestal chronisch of hardnekkig. Longitudinale onderzoeken wijzen uit dat lagereschoolkinderen met gedragsstoornis als jong adolescent vaker strafbare handelingen plegen dan andere kinderen (Trem- blay et al., 1992). Antisociaal gedrag in de vorm van delinquente handelingen (stelen, spijbelen, vandalisme, vechten of anderen bedreigen et cetera) tijdens de vroege adolescentie (leeftijd 14 tot 15) is vaak een voorbode van alcohol- en drugsmisbruik tijdens de late adolescentie, vooral onder jongens. Een andere vorm van gedragsstoornis kan gepaard gaan met een cluster persoonlijkheidskenmerken die een andere oorsprong heeft dan antisociaal gedrag (Wootton et al., 1997). Dit zijn gevoelloosheid (onverschillig, gemeen, wreed) en een kille wijze om met anderen om te gaan (Barry et al., 2000).

 

 

Oppositioneel-opstandige  gedragsstoornis (ODD)

Gedragsstoornis en oppositioneel-opstandige gedragsstoornis worden vaak gecombineerd onder de algehele noemer ‘gedragsproblemen’. Hoewel de stoornissen mogelijk gerelateerd zijn, bestaan er aanwijzingen dat de oppositioneel- opstandige gedragsstoornis een afzonderlijke diagnostische categorie is en niet slechts een lichtere vorm van gedragsstoornis (Greene et al., 2002; Silverthorn, 2001).

 

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is meer verwant aan een niet-delinquente (negativistische of opstandige) gedragsstoornis, terwijl bij een gedragsstoornis sprake is van meer uitgesproken delinquent gedrag, zoals spijbelen, stelen, liegen en agressie. Toch kan een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, die meestal eerder ontstaat dan een gedragsstoornis, op latere leeftijd leiden tot antisociaal gedrag en gedragsstoornis.

 

Kinderen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn meestal negativistisch of opstandig. Ze verzetten zich tegen autoriteiten door ruzie te maken met ouders en docenten en door te weigeren verzoeken of aanwijzingen op te volgen. Ze kunnen andere mensen opzettelijk irriteren, snel boos of driftig worden, lichtgeraakt zijn of snel verveeld raken, anderen de schuld geven van hun vergissingen of wangedrag, wrok koesteren tegenover anderen of zich hatelijk of wraakzuchtig gedragen tegenover anderen (Angold & Costello, 1996; APA, 2000). De stoornis begint meestal voor het achtste jaar en ontwikkelt zich geleidelijk gedurende een periode van maanden of jaren. Meestal begint het gestoorde gedrag thuis, maar het kan zich naar andere omgevingen uitbreiden, zoals de school.

 

Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is een van de meest voorkomende diagnoses bij kinderen. Aangenomen wordt dat de stoornis bij 6 procent tot 12 procent van de kinderen in de schoolleeftijd voorkomt en bij meer dan 15 procent van de adolescenten (Frick & Silverthorn, 2001). Oppositioneel-opstandige gedragsstoornissen komen in het algemeen meer bij jongens voor dan bij meisjes. Dit algehele effect maskeert echter een verschuiving in de geslachten die zich voordoet bij het ouder worden. Onder kinderen van 12 jaar of jonger lijkt oppositioneel-opstandige gedragsstoornis bij jongens tweemaal zo veel voor te komen. Onder adolescenten komt de stoornis bij meisjes vaker voor (Rey, 1993). De meeste onderzoeken hebben echter uitgewezen dat gedragsstoornissen in alle leeftijdsgroepen bij jongens meer voorkomen dan bij meisjes.

 

Theoretische perspectieven op gedragstoornissen

De oorzaken van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn niet duidelijk. Sommige theoretici denken dat opstandigheid een uiting is van een achterliggend temperament (Rey, 1993). Anderen menen dat onopgeloste conflicten tussen ouders en kinderen of een overmatig strenge controle van de ouders aan de stoornis ten grondslag liggen. Psychodynamische theoretici bekijken de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis als een teken van fixatie in de anale fase van de psychoseksuele ontwikkeling, wanneer conflicten tussen ouder en kind ontstaan over het zindelijk worden. Resten van conflicten worden later mogelijk geuit in de vorm van verzet tegen de wensen van de ouders (Egan, 1991). Leertheoretici denken dat opstandig gedrag ontstaat doordat de ouders ongeschikte bekrachtigingsstrategieën toepassen. Volgens deze opvatting kunnen ouders opstandig gedrag op onjuiste wijze bekrachtigen doordat ze toegeven wanneer het kind weigert aan hun wensen te voldoen, hetgeen zich vervolgens tot een patroon ontwikkelt.

 

Ook gezinsfactoren spelen een rol bij het ontstaan van gedragsstoornissen. Sommige vormen van gedragsstoornissen lijken te zijn gekoppeld aan een ineffectieve manier van opvoeden, zoals geen positieve bekrachtiging geven voor gewenst gedrag en door het gevoelloze en inconsequente straffen toe te passen voor wangedrag. Gezinnen van kinderen met een gedragsstoornis worden vaak gekenmerkt door negatieve, dwingende interacties (Dadds et al., 1992). Kinderen met een gedragsstoornis zijn vaak veeleisend en ongehoorzaam tegenover hun ouders en andere gezinsleden. Gezinsleden reageren vaak met negatief gedrag, bijvoorbeeld dreigen of schreeuwen tegen het kind of door het toepassen van lichamelijke dwangmiddelen. Agressie van de ouders tegen kinderen met een gedragsstoornis bestaat meestal uit duwen, grijpen, slaan, pak voor de broek of schoppen (Jouriles et al., 1997). Bij ouders van kinderen met een oppositioneel- opstandige gedragsstoornis of ernstige gedragsstoornissen komen antisociale per- soonlijkheidsstoornis en verslaving opvallend vaak voor (Frick et al., 1992). Het ligt voor de hand te speculeren dat het voorbeeld van antisociaal gedrag van de ouders leidt tot antisociaal gedrag bij de kinderen.

 

Gedragsstoornissen komen vaak voor in de context van problemen van de ouders, zoals huwelijksconflicten. Een dwingende discipline van de ouders en een gebrekkig ouderlijk toezicht vergroten het risico op gedragsstoornissen eveneens. Door slecht opvoedgedrag zoals te strenge straffen en een gebrek aan toezicht kunnen het gebrek aan empathie met anderen en de slechte beheersing van verstorend gedrag, die kenmerkend zijn voor kinderen met gedragsstoornissen, worden bevorderd.

 

Sommige onderzoeken concentreren zich op de wijze waarop kinderen met gedragsstoornissen informatie verwerken. Kinderen die zich overmatig agressief gedragen, zijn bijvoorbeeld vaak bevooroordeeld bij het verwerken van sociale informatie: ze nemen aan dat anderen hen kwaad toewensen als dat in feite niet het geval is (Lochman, 1992). Meestal geven ze anderen de schuld van de problemen waar ze in terechtkomen. Ze geloven dat ze niet goed worden begrepen en dat ze oneerlijk worden behandeld. Ze denken wellicht dat agressie gunstige resultaten oplevert (Dodge et al., 1997). Ook zijn ze minder goed in staat tot het genereren van alternatieve, niet gewelddadige reacties op sociale conflicten dan hun leeftijdgenoten (Lochman & Dodge, 1994).

 

Bij het ontstaan van gedragsstoornissen zijn ook genetische factoren betrokken (APA, 2000; Hudziak, 2001). Onderzoekers hebben bijvoorbeeld meer aanwijzingen voor antisociaal gedrag ontdekt bij de biologische ouders van adoptiekinderen met gedragsstoornissen dan bij de adoptiefouders (Langbehn & Cadoret, 2001). Bij het ontstaan van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn mogelijk ook genetische factoren betrokken.

 

behandeling

Bij het behandelen van gedragsproblemen wordt veel gebruikgemaakt van voorlichtingsprogramma’s voor ouders (Kazdin, 2003; Silverthorn, 2001). Ouders worden getraind in gedragstechnieken om thuis het agressieve en opstandige gedrag van het kind te veranderen en het aangepaste gedrag van het kind te bevorderen. De behandeling richt zich meestal op verschillende doelen, waaronder het helpen van de ouders om consequentere en effectievere strategieën voor straffen te ontwikkelen, het toepassen van positieve bekrachtigingen om gehoorzaam gedrag te belonen en om de frequentie van positieve interacties tussen ouder en kind te verhogen. Ouders moeten niet alleen leren hoe ze het verstorende gedrag van kinderen moeten veranderen, maar ze moeten ook aandacht leren besteden aan hun kinderen en hen te belonen als ze zich goed gedragen (Cavell, 2001). Ook training in woedebeheersing kan waardevol zijn bij het behandelen van kinderen met woedeproblemen en agressief gedrag (Sukhodolsky et al., 2005).