• Zelfmisbruik

* zeer ernstige automutilatie

 

Automutilatie

* stereotype automutilatie (in het kader van een verstandelijke beperking)

* matige of oppervlakkige automutilatie

 

Parasuïcide (is dus niet gericht op de dood)

 

Suïcidaal gedrag

 

Zelfmisbruik

Het kenmerk van zelfmisbruik is de indirecte zelfbeschadiging. Bij zelfmisbruik beschadigt men zichzelf indirect door b.v. te hongeren, het innemen van drugs, alcohol of vergif, het inslikken van vreemde objecten.

 

Automutilatie

Voor automutilatie heeft men de volgende definitie: automutilatie is gedrag dat direct leidt tot letsel, verandering of vernietiging van de huid of het lichaam zonder dat er sprake is van een bewuste suïcidale intentie.

 

Hierbinnen worden drie subcategorieën onderscheiden:

1. ernstige automutilatie is dat gedrag wat leidt tot zeer ernstige verwondingen, zoals uitsteken, castratie, amputatie.

2. stereotype automutilatie zijn handelingen met een tamelijk vast patroon van uitdrukking, symbolisch en ritmisch. Dit wordt vaak geassocieerd met een verstandelijke handicap.

 

3. bij oppervlakkige of matige automutilatie gaat het om herhaaldelijk terugkerende handelingen met een lage kans op een dodelijke afloop b.v. snijden, krassen, krabben, branden van de huid, wonden openkrabben, prikken met naalden o.i.d., breken van botten en zichzelf slaan. Dit is het meest voorkomend in de (jeugd-)psychiatrie. Het komt bij verschillende psychiatrische diagnosen voor.

 

Suïcidaal gedrag

Er is sprake van suïcidaal gedrag als de intentie om zichzelf te doden aanwezig is. Dit is het grote verschil met automutilatie. Iemand die zichzelf door een suïcidepoging beschadigt is een suïcidale patiënt en niet een automutilant en dit vraagt dan ook om een andere benadering. Parasuïcide is het hele gebied wat zit tussen geen intentie, ambivalentie, maar wel de intentie hebben om zichzelf te doden.

 

Waarom jezelf beschadigen?

Er zijn verschillende redenen waarom jongeren zichzelf beschadigen:

 

1. automutilatie als zelfbestraffing

Jongeren met een (erg) negatief zelfbeeld die zichzelf straffen omdat ze vinden dat ze dat verdiend hebben.

 

2. automutilatie om de chaos te doorbreken

Jongeren die zo chaotisch zijn in het hoofd en dit proberen te doorbreken met pijn.

 

3. automutilatie om een ‘leeg’ gevoel te doorbreken “Beter pijn voelen dan niets voelen” is een uitspraak die ik eens van een jongere gehoord heb.

 

4. automutilatie als spanningsontlader

Voor sommige jongeren werkt zichzelf pijn doen als ontlading van hoog opgelopen spanning.

 

5. automutilatie als vorm van lichamelijke stimulatie

Een jongere krijgt een lichamelijke sensatie door zichzelf pijn te doen.

 

6. automutilatie als secundaire ziektewinst

Zichzelf beschadigen zorgt voor aandacht. Hierbij gaat het om aangeleerd gedrag, waarbij de omgeving als bekrachtiger van de automutilatie werkt. Vaak is er een combinatie van bovenstaande redenen om te automutileren aanwezig.

 

Er zijn veel verschillende risicofactoren die een verhoogde kans tot automutileren geven.

De volgende worden genoemd in de literatuur:

- psychiatrische diagnosen (schizofrenie, persoonlijkheidsstoornis, depressie)

- gevoelens (angst, zelfhaat, afwijzing)

- behoeften aan b.v. communicatie of aandacht

- psychiatrische symptomen/stoornissen (psychotische fase, bevelshallucinaties, stoornis in impulscontrole)

- beperkingen (verstoord copingpatroon)

- problemen in interpersoonlijke relaties (afwijzing, separatieangst) cliënten doen iets met hun omgeving door zichzelf te beschadigen. Het gedrag is een signaal naar de omgeving, de vraag is echter steeds weer: welk signaal?

 

Veel cliënten die automutileren zijn getraumatiseerd in hun leven. Dit kun je niet omdraaien; het is niet zo dat een getraumatiseerde jongere altijd automutileert.

 

Voorbeelden van automutilatie:

• Snijden. Meest in arm / been. Is nog te camoufleren.

• Bonken met handen of hoofd tegen muur of met de voeten op de grond bonken.

• Inname van voorwerpen die niet bedoeld zijn voor consumptie. Op de verpleegafdelingen kun je echt van alles tegenomen. Chloor, terpentine, thinner (niet direct dodelijk) azijn (bij Surinaamse azijn is het doel vaak wel suïcide en wordt door Surinaamse jongeren gebruikt). Theelepeltjes, baterijen, gebroken scharen slikken of glas eten. Het kan ook voorkomen dat glas scherven vaginaal worden ingebracht.

• Uittrekken van haren. Trichotilllomanie. Grijs gebied van spanningsregulatie en niet gericht op het toedienen van pijn. Wordt ook gezien als dwangstoornis.

• Koud douchen. Om jezelf te straffen en bij anorexia kan dit ook gebruikt worden om extra calorien te verbruiken.

• Maar er is een groter grijs gebied. Als het gaat om zelfverminking kun je piercing, tatoeages of mislukte botox hier misschien ook toe rekenen. Net als roken, alcohol misbruik en onbeschermd in de zon zitten in extreme gevallen misschien wel als "suïcidaal gedrag" gezien kan worden. Dit is geen stelling maar wel iets om eens over na te denken.

 

 

Behandeling begeleiding:

Bij forse automutilatie werd er in het verleden vaak gekozen om te separeren om een veilige omgeving te creeeren maar dit geeft vaak een schijnveiligheid omdat er in een separeer ook mogelijkheden zijn. Onder invloed van het project “dwang en drang” is het separeergebruik terug gedrongen en moeten er andere interventies worden toegepast om separatie te voorkomen. Mogelijkheid is bijv hand in hand begeleiding. In speciale situatie worden er soms extra mensen ingehuurd om deze hand in hand te bieden om de rest van het team te ontlasten en de resterende cliëntengroep ook voldoende aandacht te kunnen geven.

 

Wanneer de cliënt automutileert om pijn te voelen kun je als verpleegkundige ook alternatieven aanbieden die wel het effect hebben dat er pijn wordt ervaren maar dat er geen blijvend letsel ontstaat. Voorbeelden hiervan zijn:

• een elastiekje om je pols doen en dit over je onderarm "rollen". Dit heeft als effect dat het elastiekje aan de haren op je onderarm trekt.

• langdurig ijsblokjes in je hand houden. Kou geeft een pijnlijk gevoel.

 

Behandeling.

• Wanneer het gaat om het reguleren van spanning, die dan vervolgens op een inadequate manier plaatsvindt, kan de VERS training aangeboden worden. Behandeling is dan gericht op een adequate coping (juiste manier omgaan) met spanning, stress, agressie of andere vormen van emotie.

• Wanneer de zelfbeschadiging gericht is op het ervaren van pijn of straffen kun je andere, minder schadelijke, interventie's adviseren bijv een elastiekje om de onderarm en deze op en neer rollen waarbij het elastiekje haartjes uittrekt. Andere, minder beschadigende manier, is het in de hand vasthouden van ijsblokjes. Dit gaat erg pijn doen maar geeft geen letsel.

 

Verpleegkundige begeleiding:

Het bieden van een veilige omgeving.
Een veilige omgeving is een basisvoorwaarde voor een goede hulpverlening. De verpleegkundige moet de cliënt echter duidelijk maken tot hoever de geboden veiligheid strekt en wat de verantwoordelijkheden van de cliënt zelf zijn. Het beleid van de afdeling voor veiligheidsmaatregelen, zoals een gesloten deur of een separeer moet dan ook duidelijk zijn voor de cliënt.

Sommige cliënten hebben geruststelling nodig dat ze niet zomaar worden gesepareerd of gedwongen medicatie krijgen. Bij anderen dient juist de eigen verantwoordelijkheid bij het creëren van veiligheid benadrukt te worden.
De mogelijkheden om een omgeving te creëren die vrij is van voorwerpen die bij automutilatie gebruikt kunnen worden, is beperkt. De verpleegkundige moet dit dan ook expliciet vertellen aan de cliënt, om daarmee de verantwoordelijkheid bij de cliënt te laten en niet in een strijd te raken over controle.

Elementen die bijdragen aan een veilige omgeving zijn:

• Voorspelbaarheid door het structureren van tijd en activiteiten

• Veiligheid creëren in het contact met de cliënt door onvolwaardige steun, oprechtheid, het willen begrijpen van de cliënt en door aan te sluiten bij gevoelens van angst van de cliënt

   

  Zich als verpleegkundige veilig stellen in het contact met de cliënt:

• is er gelijkenis met iemand uit de omgeving van de cliënt, wat doe ik wat onveilig is, hoe kunnen we dat veiliger maken? Dit veilig stellen is belangrijk, omdat bepaalde kenmerken van verpleegkundigen bij cliënten gevoelens van onveiligheid kunnen oproepen door associaties met ervaringen uit het verleden;

• Bij elke dienst een specifieke verpleegkundige als persoonlijk begeleider toewijzen aan de cliënt

• Geen onnodige vrijheidsbeperkende regels en middelen en maatregelen treffen

• Grenzen stellen en daarbij niet controlerend zijn. Er zijn twee duidelijke grenzen: de cliënt is zelf verantwoordelijk voor haar gedrag en ze mag anderen niet misbruiken of schade berokkenen. Andere grenzen zijn flexibel

• De cliënt helpen bij het creëren van een veilige omgeving voor zichzelf

• Als automutilatie gerelateerd is aan spanningen in het netwerk van de cliënt kunnend e volgende activiteiten worden uitgevoerd: weekeinden voor- en nabespreken, de cliënt uitleg geven over het verband tussen automutilatie en spanningen als gevolg van contact met familieleden en de cliënt leren zelf haar grenzen te stellen in de omgang met familieleden.Steun creëren.Interventies moeten gericht zijn op het mobiliseren van steun door meerdere verpleegkundigen, familie, vrienden, lotgenoten, etc.Een manier hierin is om de cliënt aan te moedigen steun te zoeken bij meerdere verpleegkundigen en niet alleen bij de persoonlijk begeleider. Hoe groter de keuzemogelijkheden, des te meer controle ervaart de cliënt. Ze voelt zich minder snel alleen, verlaten, afgewezen. Als de cliënt eenmaal thuis is, biedt een lijst personen waar de cliënt een beroep op kan doen, ondersteuning in moeilijke situaties.Ook psycho-educatie aan cliënt en familieleden over automutilatie is van belang. In psycho-educatie kan aan bod komen:

• De cliënt aanleren dat het gevoel van machteloos zijn tegenover het impulsieve gedrag kan veranderen door effectieve manieren te leren om met pijnlijke gevoelens om te gaan.

• De cliënt begeleiden bij het vaststellen van voor- en nadelen van alternatief gedrag.

• De cliënt begeleiden bij het leren herkennen van impulsiviteit en automutilerend gedrag als reactie op emoties.

• De cliënt helpen inzien dat onplezierige gevoelens niet tot zelfverwondend gedrag hoeft te leiden en dat ook verbaal over gevoelens gecommuniceerd kan worden.

• Uitleg geven over de cyclus gebeurtenissen - gedachten - gevoelens - gedrag.

• Uitleg geven over de spanningscyclus en de cliënt helpen inzien dat ze kan ingrijpen, voordat de spanningen te hoog oplopen door iets te ondernemen om het controleverlies te voorkomen

• De cliënt leren om gedrag te analyseren en reactiepatronen te herkennen, zodat ze zelf meer inzicht krijgt in wat er in haar omgaat, zich bewust wordt van haar behoeften en meer controle krijgt over haar eigen gedrag

• Samen met de cliënt coping technieken ontwikkelen die de cliënt kunnen helpen bij het beheersen van impulsen en bij het veranderen van haar reacties. De verpleegkundige moet deze reacties aan haar demonstreren en vervolgens de cliënt ondersteunen in het zelf toepassen van deze technieken.Om te voorkomen dat de cliënt zich terugtrekt en de spanningen oplopen is het van belang dat de verpleegkundige de betrokkenheid van de cliënt op andere personen zoveel mogelijk bevordert. Dat kan bv. met de volgende activiteiten:

• de cliënt laten meedoen aan routineklussen

• bevorderen dat de cliënt een spelletje doet met een ander

• vasthouden aan het dagprogramma

• afspreken met de cliënt dat ze op de groep blijft

• regelmatig contact maakt met de verpleging.Zelfcontrole door de cliënt of overname van verantwoordelijkheden door de verpleegkundige.De verpleegkundige moet de cliënt weer zelfcontrole en autonomie geven. Dit is een belangrijke stap in het herstel. Zelfs in situaties waarin de cliënt geen enkele verantwoordelijkheid neemt voor de eigen verzorging of dreigt zichzelf of de ander iets aan te doen, is een eenzijdige interventie niet nodig. In zo'n situatie blijft het van belang naar de wensen van de cliënt te vragen en haar zoveel mogelijk zelf te laten kiezen, mits dit geen gevaar oplevert.Als vrijheid beperkende maatregelen worden toegepast, wordt de autonomie tijdelijk uit handen genomen. Voorbeelden van vrijheidsbeperkingen en middelen en maatregelen zijn:

• Beperken van bewegingsvrijheid buiten de afdeling.

• De cliënt toestaan op verzoek naar buiten te gaan, mits er goede afspraken gemaakt kunnen worden over de tijdsduur en het doel.

• Als de cliënt de afspraak niet kan maken, moet de verpleegkundige dit bespreken en kan er dan eventueel voor kiezen om de cliënt niet naar buiten te laten gaan. Dit betekent niet dat alle vrijheden ingetrokken moeten/ hoeven worden;

• Beperken van bewegingsvrijheid op de afdeling.

• Voorbeelden hiervan zijn: voortdurende observatie van de cliënt op de afdeling, een rustprogramma waarbij de cliënt op gezette tijden op haar kamer verblijft, de verpleegkundige moet dan wel op verzoek van de cliënt gevaarlijke voorwerpen van de kamer nemen, kamer van de cliënt veilig maken, de cliënt met haar toestemming in een onrustband op haar beveiligde kamer leggen;

• Het toepassen van middelen en maatregelen. Voorbeelden zijn: onderzoek verrichten op het lichaam, separatie, cliënt veilige kleding aan laten doen in de separeer, cliënt fixeren in de separeer.Maatregelen zoals afzondering, separatie en fixatie zijn bedoeld om de cliënt te beschermen en het automutilerende gedrag tijdelijk te reguleren.

• Dergelijke maatregelen voorkomen of veranderen automutilatie niet. Het kan zelfs zijn dat er andere vormen van automutilatie voor in de plaats komen, zoals bijten, krabben, haren uittrekken, etc. De cliënt kan zich gestraft voelen door deze maatregelen en hierdoor kan het gedrag toenemen. Een dergelijke maatregel is vermoedelijk alleen effectief als de cliënt invloed kan uitoefenen op de maatregel. De cliënt kan zelf aangeven dat de neiging tot automutilatie te groot wordt en separeren nodig is. Wel is het belangrijk om de cliënt zelf uit te laten leggen waarvoor ze een maatregel nodig heeft en wat ze ervan verwacht. Het is belangrijk de cliënt zoveel mogelijk zelf de regie te laten houden.Bij cliënten voor wie een middel en maatregel een risico vormt, omdat ze bijvoorbeeld te lang in de separeer zitten, moet men de risico's door spreken en in overleg een grens stellen aan bijvoorbeeld de duur van de separatie.