Delier.

 

Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd ontstaat (uren tot dagen), waarbij de patiënt vaak verward en angstig is. Daarnaast bestaat onrust of, in geval van een stil delier, juist apathie en verlies van initiatief. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Vaak zijn er hallucinaties en/of wanen. Hierdoor heeft het voor een deel dezelfde kenmerken als een psychose zoals die binnen de GGZ kunnen optreden bij cliënten met bijvoorbeeld schizofrenie. Bij een delier is er echter per definitie een onderliggend somatisch lijden.

Het woord delier komt van het Griekse “lêros”=gekkenpraat, onzin; en van het Latijnse “delirare” of “delira decedere”=buiten de schreef of vore treden, ontsporen.

Het delier wordt gerekend tot de organische psychosyndromen. Kenmerkend voor deze syndromen is dat somatische aandoeningen aanleiding geven tot betrekkelijk eenduidige en consistente psychiatrische ziektebeelden. Een bekend voorbeeld is ijlen bij kinderen met hoge koorts.

 

Meestal duurt een delier enkele dagen tot weken, afhankelijk van het onderliggend lijden en de mogelijke beïnvloedbaarheid daarvan. Hoewel het delier in principe een voorbijgaande aandoening is, vindt bij cognitief kwetsbare patiënten niet altijd volledig herstel plaats. Het delier is op zich een uiting van ernstige somatische problematiek.

Een delier kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, mogelijk te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Patiënten zullen dit echter niet altijd kunnen vertellen, omdat na (eventueel) herstel er een amnesie voor het gebeurde kan bestaan. Soms herinneren patiënten zich echter de meest vreselijke beelden. In ieder geval is het voor de omgeving een zeer nare ervaring. Het eenmaal meemaken van een angstig/delirant verlopen sterfbed kan bij naasten en familie een onuitwisbare indruk achterlaten, die op zijn beurt de beeldvorming bepaalt van het eigen ziek zijn en sterven.

Ook voor de behandelend arts kan een delier zeer verontrustend zijn. Zeker wanneer het beeld niet direct herkend wordt en bijvoorbeeld voor de gevolgen van pijn wordt aangezien, ligt een verhoging van pijnmedicatie (met name van opioïden) voor de hand. Tot overmaat van ramp kan het delier dan juist verergeren.

Het optreden van een delier is een prognostisch ongunstig verschijnsel. De mediane overleving van patiënten met een vergevorderd stadium van kanker, die een delier ontwikkelen, bedraagt 21-24 dagen.

 

Binnen de GGZ, maar ook binnen de ouderenzorg en de klinische behandeling in een algemeen ziekenhuis, is het van groot belang een duidelijk beeld te hebben van het toestandsbeeld van de cliënt die delirant is. Het is een situatie die vaak over het hoofd wordt gezien waardoor er veel lijdensdruk is voor de cliënt maar ook voor de omgeving zoals familie of mede cliënten.

 

Een ander probleem bij het niet herkennen van een delier is dat de onderliggende reden, de somatische oorzaak van het delier, niet herkend wordt en dus niet behandeld wordt. Wanneer de somatische oorzaak niet wordt behandeld zal het delier niet afnemen.

 

Om een delier goed te beoordelen zijn er enkele meetinstrumenten ontwikkeld waarmee je een score weergeeft waardoor je de mate van delier kunt beschrijven maar ook een beeld krijgt van de ontwikkeling van het delier gedurende de dag of dagen. Het is hierbij belangrijk dat deze meetinstrumenten meerdere malen per etmaal worden ingevuld. Het kan namelijk per moment van de dag verschillen. Twee voorbeelden van deze meetinstrumenten zijn de DOS en de Delier-o-meter.

 

Benadering delier ( via deze link is de "richtlijn delier volwassenen" te downloaden)

Het verzorgen van en omgaan met een delirante patiënt vraagt een eenduidige en gerichte aanpak. De aanpak wordt bepaald door de symptomen die op de voorgrond staan. Praktische richtlijnen voor het omgaan met de patiënt zijn van groot belang. De volgende interventies kunnen worden toegepast, zowel door professionele hulpverleners als door mantelzorgers:

 

Bij desoriëntatie:

• Laat de patiënt zo min mogelijk alleen; ook aanwezig zijn zonder iets te doen kan steun geven.

• Zeg regelmatig wie je bent en wat je komt doen.

• Vertel de patiënt waar hij is.

• Spreek rustig in korte zinnen en stel korte vragen.

• Beperk bezoek in aantal en tijdsduur.

• Ga in het gezichtsveld van de patiënt zitten en zoveel mogelijk aan één zijde van het bed.

• Let erop dat de patiënt (indien van toepassing) bril en gehoorapparaat gebruikt.

• Zorg voor continue verlichting van de kamer, ook ’s nachts door middel van een nachtlampje.

• Hang een klok op met duidelijk zichtbare wijzerplaat.

• Benoem dag en tijdstip.

• Plaats eventueel belangrijke foto’s binnen gezichtsveld van de patiënt.

• Controleer of het gezegde begrepen wordt, maar besef dat niet alles zal blijven hangen in het geheugen

• Zeg wanneer u weer terugkomt, schrijf dit eventueel duidelijk leesbaar voor de patiënt op.

• Als de patiënt ’s avonds wel moe is maar niet in slaap komt, kan het helpen hem juist alleen te laten, de verlichting helemaal uit te doen en de kamer te verduisteren en geluidsprikkels te vermijden.

 

Bij angst:

• Hanteer een rustige, vriendelijke houding die niet als bedreigend overkomt.

• Spreek eventueel de patiënt aan in het dialect dat hij gewend is.

• Creëer een rustige en stabiele omgeving.

• Achterhaal indien mogelijk wat de oorzaak van de angst is (hallucinaties, wanen, controleverlies).

• Laat de patiënt niet alleen bij hevige angst of paniek.

• Ga na wie of wat een positieve uitwerking hebben op de angst van de patiënt.

• Maak regelmatig een sociaal praatje, aansluitend bij de leefwereld en interesses van de patiënt.

• Vermijd beladen of emotionerende gespreksonderwerpen.

 

Bij overgevoeligheid voor prikkels/waarnemingen:

• Gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van de prikkels te doseren.

• Benader de patiënt op een rustige en geruststellende wijze.

• Beperk omgevingsprikkels door overzichtelijke en ordelijke inrichting, beperking aantal personen, eventueel deur sluiten indien geluiden de onrust versterken.

• Schakel radio en televisie uit.

 

Bij wanen en hallucinaties:

• Ga niet mee in de vreemde “waanideeën”; probeer de patiënt niet tegen te spreken maar zo mogelijk wel duidelijk te maken dat uw waarneming anders is.

• Praat met de patiënt over echte gebeurtenissen; betrek de patiënt in het hier en nu door bijvoorbeeld stukjes voor te lezen uit plaatselijke of regionale krant.

• Vermijd discussie, stemverheffing en het op confronterende wijze tegenspreken van de patiënt; maak zo mogelijk wel duidelijk dat de waarneming van de patiënt niet juist is.

• Toon begrip voor emoties en angst die wanen en hallucinatie opwekken.

• Probeer om de boodschap achter het verhaal te achterhalen.

• Zorg ervoor dat de patiënt goed zicht heeft op zijn omgeving, dat wil zeggen niet bij de deuropening zachtjes praten met derden. Besef dat achter een bedgordijn geluiden van medepatiënten te horen zijn.

 

Bij motorische onrust:

• Waarborg een veilige omgeving door het wegnemen van scherpe en harde voorwerpen, het zetten van het bed op de laagste stand, het naar beneden doen van de bedhekken, en het eventueel bekleden van bed of stoel met zachte materialen.

• Ga zorgvuldig om met beschermende maatregelen zoals fixatie; soms kunnen deze maatregelen onrust juist versterken.

• Ga na of er factoren zijn die de onrust versterken, denk hierbij aan volle blaas of volle darmen.

• Stimuleer de aanwezigheid van vertrouwde personen en beperk het aantal personen in de omgeving van de patiënt.

 

Het is in het kader van de vroege herkenning en behandeling van het delier belangrijk actief naar prodromen te zoeken. De behandelend arts ziet de patiënt meestal overdag, terwijl de prodromen zich vooral ’s nachts voordoen. Het actief bevragen van de patiënt, naasten en/of betrokken hulpverleners kan de benodigde informatie geven. Zo kunnen naasten vertellen dat de patiënt ’s nachts een vreemde blik in de ogen had of dat het leek dat er een ander in de huid van de patiënt gekropen was.

Tevens moet er aandacht zijn voor de naasten van de patiënt. Het omgaan met en verzorgen van een delirante patiënt, is voor de naasten een belastende ervaring. Voorlichting over de oorzaak en het te verwachten beloop kunnen hierbij ondersteunend zijn.

Voorlichting

• Informeer patiënt en naasten over de voortekenen van een delier. Het kan daarbij helpen om een vergelijking te maken met ijlen bij een kind met hoge koorts.

• Geef uitleg over de oorzaak van de verwardheid en over de veranderingen in bewustzijn, cognitie en gedrag.

• Geef uitleg over het te verwachten beloop en bespreek vooral het wisselend voorkomen van de verschijnselen.

• Geef voorlichting aan patiënt en naasten over de bijwerkingen van medicatie en hoe te reageren als deze optreden.

• Geef uitleg aan de naasten waarom het moeilijk is om een gesprek te voeren of contact te krijgen; benoem hierbij dat:

  • er sprake kan zijn van denkstoornissen (uitgesproken vreemde ideeën en achterdocht) en van waarnemingsstoornissen (zien en horen van dingen die er niet zijn)

  • de patiënt anders kan reageren op naasten dan normaal, soms zelfs agressief of juist erg teruggetrokken.

• Ondersteun deze voorlichting door de belangrijkste punten voor patiënt en naasten op te schrijven.

• Bespreek na afloop van de delirante periode met de patiënt wat er gebeurd is en wat de oorzaak hiervan was. Bespreek ook de herinneringen die de patiënt en de naasten hebben aan deze periode, dit bevordert een open communicatie over een nare periode.

 

Communicatie

• Vergewis u ervan hoe de patiënt gewend is aangesproken te worden.

• Bouw bij iedere communicatie met de patiënt eerst het contact opnieuw op; zeg wie je bent en wat je komt doen en spreek in korte duidelijke zinnen. Observeer hierbij de reactie van de patiënt om in te schatten hoe het bewustzijn op dat moment is.

• Besef dat het in veel gevallen niet mogelijk is om afspraken te maken met de patiënt.

• Informeer bij patiënt en/of naasten hoe de patiënt in eerder ervaren stressvolle situaties reageerde en of er ooit eerder sprake is geweest van verwardheid.

• Vraag op contactmomenten actief naar de voortekenen van een delier.

• Geef de betrokken hulpverleners informatie over de voortekenen van een delier en vraag hen hierover te rapporteren.

• Informeer patiënt en naasten dat het gaat om een verschijnsel dat soms behandelbaar is en dat het in die situatie dus om een tijdelijk probleem gaat.

 

Continuïteit van zorg

• Maak concrete afspraken over de begeleiding en over de contactmomenten; spreek af met wie en bij welke klachten er contact moet worden opgenomen.

• Leg afspraken over de benadering van de patiënt en (redenen van) wijziging van de medicatie schriftelijk vast in een zorgplan/zorgdossier bij de patiënt en stimuleer alle disciplines hier ook gebruik van te maken.

 

Terminal restlessness is te vertalen als terminaal onrustig delier en wordt gezien als een specifieke vorm van delier kort voor het overlijden. Dit delier gaat vaak gepaard met prikkeling van het centraal zenuwstelsel, zoals blijkt uit multifocale myoclonus en onrust van de patiënt. Er zijn dan deels gecoördineerde en deels ongecoördineerde bewegingen, zoals tremoren, plukken aan de lakens en “tossing and turning”, tot convulsies toe, soms gepaard gaande met kreunen of schreeuwen. Omdat in deze situatie het bewustzijn ernstig gestoord is, is de vermoedelijke lijdensdruk voor de patiënt zelf niet hoog, dit geldt echter niet voor de omstanders!

 

Het delier is helaas niet in alle gevallen afdoende te behandelen. Met name in de terminale fase kunnen causale behandelingen niet meer haalbaar zijn en kan de symptomatische behandeling tekortschieten. Het delier is dan de voorbode van een naderende dood: afdoende sedatie kan dan raadzaam zijn om de patiënt een zo waardig mogelijk sterfbed te geven.

 

Het slechtste scenario is door de Engelsen heel beeldend “the destructive triangle” genoemd:
1.      Een stervende patiënt raakt plotseling verward, onrustig (soms zelfs agressief) en angstig. Goed contact is niet meer mogelijk.
2.      De familie, die door het voorafgaande ziekbed toch al emotioneel uitgeput is geraakt, schrikt enorm en raakt uit balans.
3.      Er wordt sterke druk uitgeoefend op de arts. Hij moet snel een oplossing creëren. Op zo’n moment betekent dat soms zeer diepe sedatie.