Antipsychotica

 

Aandoeningen

Een psychose wordt gekenmerkt door wanen, verwardheid, objectief onjuiste gedachten, die niet voor correctie vatbaar zijn doch heel authentiek van de patiënt zelf zijn (stoornissen in 'reality testing') en/of waarnemingsstoornissen (hallucinaties). Wanen, hallucinaties en verwardheid worden ook wel positieve symptomen genoemd. Een psychose kan samenhangen met gebruik van drugs of met verschillende psychiatrische ziektebeelden, als een manisch-depressieve aandoening of schizofrenie. Na of tussen psychotische perioden staan soms de negatieve symptomen op de voorgrond, zoals verlies van energie en weinig belangstelling voor sociale contacten, werk of hobby's. Er is veel variatie in onder andere de (de ernst van) positieve en negatieve symptomen en in de duur van de symptomen (permanent, recidiverend).

 

De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV TR) verdeelt psychotische ziektebeelden onder in:

• schizofrenie, schizofreniforme en schizoaffectieve stoornis;

• de kortdurende psychotische stoornis;

• psychotische aandoeningen veroorzaakt door medicatie, toxische stoffen of misbruik van stoffen, delirium, alcoholonttrekkingsdelier en delirium bij dementie.

• Schizofrenie is een verzamelnaam voor alle aandoeningen die voldoen aan de volgende symptomatologie (DSM-IV TR):

  • positieve symptomen zoals wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak en gedrag; negatieve symptomen zoals vervlakking van het gevoelsleven, apathie en gedachten- of spraakarmoede. Ten minste twee van deze symptomen dienen gedurende een belangrijk deel van de tijd van één maand aanwezig te zijn. Eén symptoom is voldoende indien het gaat om bizarre wanen of hallucinaties met een voortdurend aanwezige stem of stemmen;

  • het functioneren op terreinen als werk, sociale relaties en zelfverzorging is duidelijk verminderd, vergeleken met vóór het begin van de stoornis, of wat zou kunnen worden verwacht;

  • gedurende ten minste zes maanden zijn er voortdurend symptomen van de stoornis;

  • tijdens de actieve fase zijn er geen of slechts kortdurende depressieve en/of manische episoden.

 

Naast de positieve en negatieve symptomen onderscheidt men soms een derde categorie: de denkstoornissen, ontregelende (‘disorganized’) symptomen, zoals onsamenhangende spraak, gedrag en gebrek aan concentratie. In de DSM-IV definitie staan ze onder de positieve symptomen, maar ze blijken een onafhankelijke categorie te vormen. Denkstoornissen uiten zich in oppervlakkigheid, doelloosheid, incoherentie, concretisme en neologismen. Aandoeningen met overwegend positieve symptomen met inbegrip van de denkstoornissen hebben in het algemeen een betere prognose. Deze patiënten reageren ook meestal beter op behandeling.

 

Psychotische symptomen (wanen, hallucinaties en/of denkstoornissen) bij andere aandoeningen dan schizofrenie, zijn doorgaans begrijpelijker en minder bizar.

 

Schizoaffectieve stoornis is een chronische aandoening met in een ononderbroken ziekteperiode zowel symptomen van schizofrenie (hallucinaties, denkstoornissen) als van een stemmingsstoornis (depressie, bipolaire stoornis, manie). Voorwaarden zijn dat de symptomen voldoende zijn voor de diagnose schizofrenie en voor depressieve stoornis. Een derde voorwaarde voor de diagnose schizoaffectieve stoornis is dat de stemmingssymptomen voor een substantieel deel van de totale ziekteperiode aanwezig zijn. Het wordt gezien als een aparte stoornis naast schizofrenie, hoewel het veelal een differentiaaldiagnose betreft en de definitieve diagnose moeilijk met zekerheid is te geven.

 

Delier is een bewustzijnsstoornis waarvan de klinische verschijnselen in korte tijd ontstaan (meestal binnen enkele uren tot dagen) en die de neiging hebben in het verloop van de dag te fluctueren; het heeft altijd een somatische oorzaak. Een van de belangrijke kenmerken van een delier is het onvermogen aandacht vast te houden of te verplaatsen. Bijvoorbeeld enerzijds vragen die moeten worden herhaald voordat ze doordringen, anderzijds het blijven herhalen van een antwoord op een eerdere vraag. Daarnaast is er vrijwel altijd gedesoriënteerd denken en incoherente spraak.

 

Verder komen perceptiestoornissen (verkeerde interpretatie, illusies, vooral visuele hallucinaties), dagschommelingen (vooral 's nachts) en geheugenstoornissen veelvuldig voor. De oorzaak van het delier is zeer wisselend. Er is meer kans op een delier bij terminaal lijden, na operatie, bij aids, bij opgenomen patiënten met een somatische ziekte en/of cognitief disfunctioneren met name bij ouderen en gebruik van alcohol en opioïden. Men maakt onderscheid tussen twee subtypen delier. De hyperactieve-hyperalerte vorm treedt met name op bij onttrekking van alcohol en benzodiazepinen. De hypoactieve-hypoalerte of stille vorm met apathie, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid treedt vooral op bij ouderen en bij een hepatische encefalopathie.

 

Het meest komt een gemengde vorm voor met onvoorspelbare wisselingen in activiteit. In de praktijk blijkt het moeilijk delirium af te grenzen van andere aandoeningen met een acute verwardheid, zoals dementie of van depressie bij ouderen. Een delier kan ontstaan door intoxicatie met (voornamelijk anticholinerg werkende) (genees)middelen (amfetamine-achtigen, opiaten, (tricyclische) antidepressiva), ten gevolge van onthouding van geneesmiddelen (opioïden, corticosteroïden, benzodiazepinen) of alcohol (delirium tremens); Bij ouderen zien we een delier wel bij acute lichamelijke stoornissen (bv. ernstige longontsteking), direct postoperatief of in de eerste fase van een dementeringsproces;

 

Eigenschappen geneesmiddelen

Antipsychotica zijn geneesmiddelen die psychotische verschijnselen kunnen verminderen of doen verdwijnen. Ze hebben een effect op met name de positieve symptomen (wanen, hallucinaties) van een psychose en verder mogelijk (direct of indirect) op de zogenaamde negatieve symptomen (spraakarmoede, apathie en initiatiefverlies). Binnen de antipsychotica onderscheiden we traditioneel klassieke/typische en atypische antipsychotica, hoewel geen van beide homogenen groepen zijn.

 

Tot de klassieke of typische antipsychotica behoren de butyrofenonen (bv. haloperidol), difenylbutylaminen (bv. pimozide), fenothiazinen (bv. chloorpromazine, perfenazine), thioxanthenen (bv. zuclopentixol) en enkele verbindingen die qua chemische structuur niet onder deze groepen vallen. Een aantal van deze verbindingen heeft een uitgesproken antidopaminerge (D2-)werking. Hinderlijke, dosisgerelateerde extrapiramidale bijwerkingen beperken het gebruik in het algemeen; bij zorgvuldige dosering en aandacht hiervoor kan dit echter voor een groot deel worden ondervangen.

 

Tot de atypische antipsychotica behoren aripiprazol, clozapine, risperidon, olanzapine, paliperidon en quetiapine. Er zijn geen eenduidig omschreven criteria om beide klassen te onderscheiden en een harde definitie voor atypische antipsychotica ontbreekt. Vergeleken met klassieke antipsychotica bleken, in door de farmaceutische industrie gesponsorde onderzoeken, atypische antipsychotica minder extrapiramidale bijwerkingen te veroorzaken en/of een grotere werkzaamheid op de negatieve symptomen te hebben en/of een werkzaamheid bij therapieresistente patiënten te hebben. Alleen voor clozapine is hiervoor vanuit goed opgezette onderzoeken waarin optimale doseringen met elkaar zijn vergeleken, voldoende bewijs ('evidence') en niet voor de andere atypische antipsychotica. Het betrof in het algemeen kortdurende onderzoeken waarin het atypische antipsychoticum vaak werd vergeleken met een te hoge dosering klassiek antipsychoticum (veelal haloperidol).

 

Extrapiramidale bijwerkingen treden vaker op bij hogere doseringen haloperidol. Negatieve symptomen lijken ook te reageren op lage doses haloperidol, terwijl hogere doseringen deze symptomen juist leken te verergeren of te doen ontstaan. Ook zijn negatieve symptomen moeilijk te onderscheiden van extrapiramidale bijwerkingen evenals van depressie, die als comorbiditeit vaak optreedt. De onderzoekseisen, die de Europese registratieautoriteiten stellen om een invloed op negatieve symptomen vast te stellen, omvatten daarom ook een kwantificering van de invloed op de mate en ernst van extrapiramidale symptomen en depressie. Aan deze onderzoekseisen is in geen van onderzoeken met (atypische) antipsychotica voldaan, met uitzondering van clozapine. De Commissie achtte daarom een werking op negatieve symptomen van de andere atypische middelen nog onvoldoende aangetoond. Ook is van clozapine als enige een werkzaamheid bij therapieresistente patiënten vastgesteld.

 

Werking

Het gunstige effect van antipsychotica ten opzichte van placebo bij schizofrenie en schizofrene stoornis is onomstreden. In een meta-analyse verbeterde 41% vs. 24% met placebo; NNT was 6. Ook het gunstig effect van onderhoudsbehandeling op terug val is aangetoond. In een recente meta-analyse bleek dat continueren van antipsychotica leidde tot een afname van het aantal terugvallen, gemeten na een jaar: 27% bij gebruik van een antipsychoticum en 64% bij placebo. In drie grote, van de farmaceutische industrie onafhankelijke onderzoeken (CATIE, CUTLASS, EUFEST) en in grote meta-analyses was er tussen atypische en klassieke antipsychotica geen verschil in effectiviteit.

 

De werkzaamheid wordt vaak vastgesteld aan de hand van surrogaat parameters: percentages verbetering op een scoringsschaal (‘Brief Psychiatric Rating Scale’ (BPRS), ‘Positive and Negative Symptom Scale’ (PANSS), ‘Scale for Assessment of Negative Symptoms’ (SANS), ‘Clinical Global Impression’ (CGI) en andere). Voor de effectiviteit gaat het echter om de klinische verbetering op de langere termijn en uiteindelijk de resocialisatie als harde parameter. Hier is veel minder onderzoek naar gedaan. In het algemeen zal een (acute) psychose na toediening van een klassiek antipsychoticum gefractioneerd oplossen: binnen enkele dagen vermindert de agitatie, binnen enkele weken de hallucinaties en eenvoudige wanen, binnen enkele maanden de denkstoornissen en complexe wanen.

 

Het is nog niet geheel bekend hoe het antipsychotisch effect tot stand komt. De hypothese is dat blokkade van postsynaptische dopamine type 2-(D2-)receptoren in het mesocorticale en limbische hersengebied resulteert in een vermindering of verdwijning van psychotische symptomen. Volledige blokkade is niet nodig. Echter patiënten met zelfs een volledige D2-receptorblokkade blijken niet allemaal (voldoende) op (klassieke) antipsychotica te reageren. Door hersenonderzoek en met de komst van nieuwe antipsychotische verbindingen is duidelijk geworden dat een dopamine-(D2-)blokkade alléén, niet altijd voldoende is voor een bevredigend antipsychotisch effect en zeker niet bij schizofrenie. Ook beïnvloeding van serotonine, glutamaat en gamma-aminoboterzuur (GABA) zijn hierbij van belang en ook blokkade van de alfa2-receptoren blijkt een additief effect te kunnen geven.

 

De klassieke antipsychotica hebben - zij het in wisselende mate - antidopaminerge (D2-)werking; Bijwerkingen bestaan vooral uit extrapiramidale symptomen. Ook is in deze tabel een overzicht opgenomen van de dosisequivalentie van antipsychotica ten opzichte van haloperidol.

 

Clozapine.

Binnen de atypische antipsychotica neemt clozapine een aparte plaats in. Aan de ene kant vanwege een bewezen meerwaarde bij therapieresistente patiënten en aan de andere kant omdat het vanwege levensbedreigende agranulocytose niet in aanmerking hoort te komen als starttherapie. Clozapine is op grond van deze complicaties ooit uit de handel gehaald, maar opnieuw op de markt gebracht als een laatste stap bij de behandeling van therapieresistente patiënten. Ondanks de bijwerkingen lijkt de mortaliteit van clozapinegebruikers lager dan van de gebruikers van een ander antipsychoticum; men schrijft dit toe dit aan een gunstig effect op suïcides. Clozapine heeft – in verhouding tot de (matige) antidopaminerge werking – een relatief hoge affiniteit voor histaminerge (H1), serotonerge (5-HT2), alfa-adrenerge en cholinerge receptoren. Een mogelijke verklaring van het antipsychotisch effect is de gecombineerde blokkade van D2- en 5-HT2-receptoren.

 

Aripiprazol is een partiële dopamine agonist. Daarnaast is aripiprazol een partiële agonist voor de 5-HT1a-receptor en een antagonist voor de 5-HT2a-receptor.

 

Lurasidon geeft selectieve remming van de dopaminerge(-D2) en de serotoninerge (5-HT2A- en 5-HT7-)receptoren. Verder heeft het α2a- en α2c-blokkerende eigenschappen en een partieel agonistisch effect op de 5-HT1A-receptoren.

Risperidon heeft voornamelijk dopamine D2- en serotonine(5-HT2)-blokkerende eigenschappen. De affiniteit voor serotoninereceptoren is circa tienmaal hoger dan voor dopaminereceptoren. Een werkzaamheid op negatieve symptomen en bij therapieresistente patiënten is niet in voor dit doel gespecialiseerde onderzoeken aangetoond.

 

Paliperidon is 9-OH-hydroxy-risperidon. Het is de actieve metaboliet van risperidon. In de literatuur wordt aangenomen dat beide stoffen een vergelijkbare antipsychotische werking hebben; dit is in klinisch onderzoek echter niet aangetoond. Ongeveer 90–95% van de werkzaamheid van risperidon wordt toegeschreven aan de metaboliet paliperidon. Het is het enige antipsychoticum dat specifiek is geregistreerd bij schizoaffectieve stoornis. In onderzoek verbeterde het ten opzichte van placebo de psychotische en manische symptomen van schizoaffectieve stoornis zowel bij toediening als monotherapie als in combinatie met stemmingsstabilisatoren en/of antidepressiva. Een effect op depressieve symptomen is echter niet aangetoond.

 

Olanzapine heeft een blokkerende werking op een reeks van receptoren, onder andere voor serotonine 5-HT2- en dopamine D2-receptoren. Ter preventie van een acute exacerbatie van schizofrenie zijn er voor risperidon en olanzapine uit onderzoek aanwijzingen voor een geringere kans op een nieuwe exacerbatie van een psychose (relaps) dan met haloperidol en aanwijzingen dat minder patiënten voortijdig de behandeling stopten. Ook in dit onderzoek was de haloperidoldosering aan de hoge kant.

 

Quetiapine heeft een brede receptoraffiniteit met minder affiniteit voor dopamine D2- en serotonine 5-HT2-receptoren dan clozapine en olanzapine, maar meer dan haloperidol.

 

Sertindol is kort na introductie zeven jaar uit de handel geweest, wegens gevallen van onverwachte sterfte, die in verband werden gebracht met de QT-verlenging door sertindol. Omdat preklinische gegevens en verder observationeel onderzoek een toename van de kans op hartdood of een verhoogd sterftecijfer niet kunnen bevestigen noch weerleggen is sertindol vanaf december 2005 weer beschikbaar. In verband met de theoretische cardiale risico’s mag het alleen worden toegepast voor een ingeperkte indicatie en onder voorwaarde van veiligheidsmaatregelen (max. dosering van 20–(24) mg en screening op risicopatiënten) en uitgebreide ECG-registratie.

 

Injecties/Depotpreparaten

Voor de parenterale toediening onderscheiden we gewone injecties en depotpreparaten. De gewone injecties (meestal met haloperidol) werken kortdurend en dient men meestal toe bij acute toestanden (agitatie, psychose) wegens het sederende effect. Het antipsychotische effect treedt pas na twee weken in.

 

Depotpreparaten zijn bestemd voor de onderhoudsbehandeling. Gebruik ervan is zinvol wanneer (bv. bij optreden van terugval of een recidief van de psychose) men twijfelt aan de therapietrouw. Dit kan eventueel door een bloedspiegelbepaling worden bevestigd. Hogere therapietrouw kan terugval voorkomen en opnamen verminderen. In de schizofrene populatie is therapietrouw problematisch mede door een gering ziektebesef. De verwachting is dat depotpreparaten de therapietrouw verhogen en daardoor de kans op recidieven verminderen; dit is echter niet in klinische onderzoeken aangetoond. Er zijn in onderzoeken namelijk geen significante verschillen tussen depotpreparaten en orale preparaten naar voren gekomen in therapietrouw of in preventie van recidieven. De onderzoeken met depotpreparaten waren echter niet specifiek gericht op een populatie met geringe therapietrouw. Voor de therapietrouw zijn psycho-educatie en begeleiding van de patiënt en de familie van groot belang. De kwaliteit van de behandelrelatie blijkt essentieel: bij een matige tot slechte relatie stopt driekwart van de patiënten binnen een half jaar met de medicatie en bij een goede relatie stopt slechts een kwart van de patiënten.

 

Verder kan een depotpreparaat van waarde zijn, indien de bloedspiegel en het klinisch effect onderhevig zijn aan een wisselende farmacokinetiek; immers door parenterale toediening zijn geen eerste-passage-effecten te verwachten, wat resulteert in een meer constante biologische beschikbaarheid.

 

Een depotpreparaat is slechts te gebruiken na nauwkeurige instelling van de patiënt op de orale toedieningsvorm en als gebleken is dat het wordt verdragen en werkzaam is en indien grote zekerheid bestaat dat een langdurige therapie noodzakelijk is (in de regel bij schizofrene aandoeningen). Bij prodromale symptomen van exacerbatie tijdens behandeling wordt tijdelijk, naast het depotpreparaat, de orale vorm van het gebruikte middel getitreerd.

 

Er bestaan depotpreparaten met een werkzaamheid van circa twee à vier weken. Een kortere werkingsduur heeft als voordeel dat zo nodig sneller kan worden gecoupeerd.

 

Semap

Een andere mogelijkheid voor medicatie met een langdurige werking is Semap (penfluridol) dat 1 maal per week wordt voorgeschreven. Het wordt voorgeschreven als onderhoudsbehandeling van chronische of recidiverende psychosen. Doordat het 1 maal per week moet worden ingenomen voorkom je dat je bij cliënten die het nut of belang van de medicatie (nog) niet zien telkens in discussie moet gaan om ze te motiveren tot inname. Deze discussie heb je nu "maar" 1 maal per week. Dit voorkomt veel stress en de mogelijkheid om tegen de behandeling / opname te ageren.

 

Orodispergeerbaar

Orodispergeerbare tabletten zijn tabletten die (oraal) ingenomen worden door ze op de tong te leggen en met het speeksel door te slikken. Dat gaat gemakkelijk doordat de tabletten snel smelten op de tong. Binnen de groep van antipsychotica wordt Zyprexa Velotab aangeboden. Dit kan worden voorgeschreven wanneer een cliënt "smokkelt" met de inname van de medicatie en toediening in depot niet gewenst is.

 

 

Indicaties

Klassieke antipsychotica zijn in het algemeen breder geregistreerd (voor psychosen) dan de atypische antipsychotica (voor schizofrenie).

 

Antipsychotica zijn geregistreerd voor:

• psychosen (klassieke antipsychotica);

• schizofrenie (atypische antipsychotica; clozapine en sertindol alleen bij therapieresistentie);

• psychotische of manische symptomen van schizoaffectieve stoornis (paliperidon);

• manie (meeste klassieke antipsychotica, aripiprazol, olanzapine, risperidon en quetiapine). Antipsychotica kunnen in combinatie met lithium of carbamazepine of valproïnezuur worden toegepast bij de behandeling van een acute manische episode. Olanzapine, aripiprazol en quetiapine zijn ook geregistreerd ter preventie van een recidief bij patiënten met bipolaire stoornis, indien de manische episode eerder al heeft gereageerd op dit middel. En quetiapine ook, indien de depressieve episode eerder gunstig heeft gereageerd.

• bipolaire I depressie (quetiapine);

• als 'add-on'-therapie bij unipolaire depressie die onvoldoende reageert op een antidepressivum (quetiapine mga);

• hevige agitatie en onrust (meeste klassieke antipsychotica);

• kortdurende behandeling van agressie bij Alzheimerpatiënten (risperidon);

• (kortdurende behandeling van) agressie bij psychisch gestoorde kinderen (pipamperon, risperidon);

• delier (haloperidol);

• psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson (clozapine);

• tics en choreatische bewegingen (haloperidol).

 

Incidenteel worden sommige antipsychotica gebruikt bij:

• ernstig braken (haloperidol),

• persisterende hik (chloorpromazine);

• vertigo = duizeligheid (sulpiride).

 

Bijwerkingen

De butyrofenonen (haloperidol) hebben een mild bijwerkingenprofiel. Op grond van de sterke affiniteit voor de postsynaptische D2-receptor zullen vooral extrapiramidale stoornissen en verder sedatie op de voorgrond staan. Binnen het normale (lage) doseringsbereik zijn de bijwerkingen in het algemeen acceptabel. Het is daarom van belang zo laag mogelijk te doseren (2-10 mg/dag haloperidol). Dit geldt ook voor de difenylbutylaminen. Deze geven echter minder aanleiding tot sedatie.

 

Fenothiazinen (vooral met alifatische zijketen) en in mindere mate thioxanthenen leiden relatief vaak tot immunologische reacties zoals fotosensibilisatie, pigmentatie, huiduitslag, cholestase, hepatitis (onafhankelijk van de cholestase) en bloeddyscrasieën. Fenothiazinen kunnen ook aanleiding geven tot oogafwijkingen. Na langdurig gebruik kunnen pigmentafzettingen in cornea en lens ontstaan, die bij tijdig ontdekken doorgaans reversibel zijn. Deze oogafwijking is waarschijnlijk het gevolg van een interactie van de fenothiazine met het lokaal aanwezige melanine, zoals het geval is bij de pigmentreacties in de huid.

 

Atypische antipsychotica geven in het algemeen minder extrapiramidale bijwerkingendan de typische middelen, maar alleen bij clozapine lijkt dit klinisch relevant. In de meeste gevallen is het een doseringskwestie. Bij risperidon zijn de extrapiramidale symptomen milder in het lagere doseringsbereik tot en met 6 mg per dag. In hogere doseringen induceert het extrapiramidale symptomen, net als de klassieke antipsychotica. Het geeft evenals clozapine, meer hypersalivatie. Risperidon verhoogt verder, evenals de typische antipsychotica, de prolactinespiegel. Dit zou echter slechts bij 25–30% van de patiënten ook tot klinische symptomen (seksuele disfunctie, menstruatiestoornissen) leiden. Van de andere atypische middelen is alleen bij quetiapine, hyperprolactinemie gemeld. Aripiprazol geeft als partiële dopamine (D2)-agonist een geringe verlaging van de prolactinespiegel.

 

Bij clozapine komen extrapiramidale verschijnselen significant minder voor en is er geen melding gemaakt van optreden van tardieve dyskinesie. Vanwege het risico van de bijwerking agranulocytose (in 1–2% van de gevallen) is het belangrijk de patiënt te instrueren bij keelpijn en malaise contact op te nemen met de behandelend arts. Tijdens de behandeling is bloedbeeldcontrole vereist, de eerste vier maanden wekelijks en daarna maandelijks. Ook is gemeld dat bradycardie, hartstilstand en orthostatische hypotensie redelijk vaak voorkomen (1:300 gezonde vrijwilligers). Myocarditis en cardiomyopathie is in zeldzame gevallen gemeld met name in de eerste maand van de therapie, waaronder gevallen met dodelijke afloop.

 

Bij olanzapine komt slaperigheid frequent voor, terwijl extrapiramidale symptomen minder vaak voorkomen dan bij de klassieke antipsychotica. De kans op extrapiramidale verschijnselen van atypische antipsychotica (risperidon, olanzapine) is geringer bij patiënten zonder een verleden van extrapiramidale stoornissen (EPS); bij een verleden van EPS lijkt er geen verschil te zijn.

 

Ook quetiapine lijkt minder EPS te geven dan klassieke antipsychotica; slaperigheid en droge mond treden echter vaker op. Zowel urine-incontinentie als urineretentie is gemeld na gebruik; het Lareb schrijft dit toe aan de brede receptoraffiniteit van quetiapine. Verder is misbruik van quetiapine gemeld bij patiënten de dubbele diagnose ‘verslavingsproblematiek’ en ‘borderline-persoonlijkheidsstoornis’; dezen gebruikten quetiapine als pepmiddel met een sterk euforisch effect en als een drugsvervangend middel.

 

Aripiprazol geeft meer slapeloosheid dan perfenazine en vergeleken met haloperidol meer orthostatische hypotensie en in langerdurend onderzoek minder EPS.

 

Metabole bijwerkingen en cardiovasculair risico. Bij schizofrenie is de cardiovasculaire mortaliteit 1,5–2× zo hoog als in de algemene bevolking; de kans op diabetes type II, hypertensie en metabool syndroom is met een factor 2–3 toegenomen en de kans op dyslipidemie met een factor 5. Voor de bepaling van het cardiovasculaire risico bij patiënten met schizofrenie adviseert de richtlijn om uit te gaan van de feitelijke leeftijd plus 20 jaar. Gebruik van antipsychotica is in verband gebracht met gewichtstoename en verder met significante stijgingen van triglyceriden, cholesterol en glucose. Er zijn aanwijzingen voor onderlinge verschillen tussen de antipsychotica.

 

Clozapine en olanzapine ontregelen alle waarden sneller en ernstiger dan andere atypische antipsychotica. Risperidon en quetiapine geven op hun beurt meestal meer ontregeling dan haloperidol, perfenazine en aripiprazol. De richtlijn Schizofrenie adviseert de volgende somatische screening: Op metabole/cardiovasculaire risico's en andere bijwerkingen: controle van de metabole parameters: gewicht, lengte, buikomtrek, nuchter glucose, cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden, bloeddruk en pols: bij de start van het antipsychoticum, na 6 weken en na 3 maanden; vervolgens 1×/jaar. Op bewegingsstoornissen: regelmatig.

 

Cardiale bijwerkingen. Bij verschillende antipsychotica wordt een mogelijke, dosisgerelateerde samenhang met plotselinge hartdood beschreven. In een cohortstudie lijkt gebruik van zowel typische als atypische antipsychotica de kans bij personen van 30–74 jaar te verdubbelen vergeleken met geen gebruik van antipsychotica. Dat diverse antipsychotica het QT(c)-interval verlengen, ziet men als een van de mogelijke factoren. Voor chloorpromazine, haloperidol, pimozide en sertindol bestaan de meeste klinische bewijzen van een toename van de kans en zijn meldingen gedaan van aritmieën ('torsade de pointes', ventriculaire tachycardie) die kunnen leiden tot syncope, collaps of plotselinge hartdood. Voor het begin van de behandeling met deze antipsychotica, moet de QT-tijd worden bepaald. Vanwege de toegenomen kans op cardiale bijwerkingen is toepassing van sertindol bovendien beperkt tot patiënten die minstens één ander antipsychoticum niet kunnen verdragen.

 

Seksuele functiestoornissen. Vermindering van libido en seksuele opwinding, orgasme of ejaculatie treedt bij de hierop goed onderzochte antipsychotica, op in afnemende frequentie: risperidon (40%) > haloperidol (25% ) > clozapine, olanzapine, quetiapine (10–25%) > aripiprazol. De sterkste dopamine-antagonisten en de middelen die het meest frequent de prolactinespiegel verhogen lijken de meeste kans op seksuele stoornissen te geven.

 

Hypothermie is met name gemeld bij stoffen met een sterkere affiniteit voor de 5-HT2a receptor dan voor de D2-receptor, namelijk pipamperon en de atypische antipsychotica (risperidon), en komt mogelijk evenveel voor als hyperthermie.

 

Bij ouderen met dementie-gerelateerde psychose geeft gebruik van antipsychotica meer kans op cerebrovasculaire incidenten en op overlijden vergeleken met placebo . Een hoge dosering doet de kans op overlijden toenemen.

 

Een bijzondere, zeer ernstige bijwerking is het zelden voorkomende maligne antipsychoticasyndroom (voorheen maligne neuroleptisch syndroom MNS), dat kort na begin of verhogen van dosering van antipsychotica optreedt en waarschijnlijk ook een extrapiramidale bijwerking is. Dit wordt vaker gezien bij de klassieke antipsychotica dan bij de atypische antipsychotica. Het syndroom wordt gekarakteriseerd door het vrij plotseling optreden van algehele extrapiramidale rigiditeit, onwillekeurige bewegingen en hyperthermie, vaak gecombineerd met dysartrie, dysfagie en – door algehele rabdomyolyse veroorzaakte – acute nierfunctiestoornis; tevens is sprake van bewustzijnsveranderingen en ontregeling van het autonome zenuwstelsel.

 

De bijwerking treedt meestal op binnen enkele dagen/weken na starten van het antipsychoticum òf na dosisverandering. Jonge mannen zouden gevoeliger zijn voor deze bijwerking. De belangrijkste precipiterende factor is een hoge omgevingstemperatuur en warmtestuwing. Het syndroom kan letaal verlopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie. Vroege interventie is daarom van levensbelang. Toediening van het antipsychoticum moet direct worden gestaakt (cave: depotpreparaten!). Ondersteuning van de vitale functies, externe afkoeling en rehydratie is het belangrijkst. Bij hogere lichaamstemperatuur past men verder een dopamine-agonist (bv. bromocriptine 2½–5 mg 2–6× per dag), een spierverslappend benzodiazepine en/of dantroleen toe. Indien deze interventies onvoldoende effect hebben, is elektroconvulsieve therapie (ECT) geïndiceerd. Na een MNS wordt aanbevolen over te gaan op een antipsychoticum uit een andere groep.

 

Toxiciteit

Overdosering kan leiden tot ernstige extrapiramidale symptomen zoals parkinsonisme, acute dystonie en acathisie. Ook ernstige anticholinerge verschijnselen zijn gemeld. Fenothiazinen en thioxanthenen leiden in hoge doseringen en bij langdurig gebruik vaak tot ernstige immunologische reacties. Bij fenothiazinen kunnen na langdurig gebruik van hoge doses, donkergrijsblauwe pigmentaties van de huid en neerslagen in lens en cornea voorkomen.

 

Interacties

Gelijktijdig gebruik van antihistaminica, antidepressiva, anxiolytica, barbituraten, slaapmiddelen, analgetica, opioïden of alcohol versterkt de hypno-sederende en/of anticholinerge werking. Gelijktijdig gebruik van lithium, anticholinerge antiparkinsonmiddelen, parasympathicolytica, antidepressiva, anti-emetica met dopamine antagonistische werking, (metoclopramide) of andere psychotica vermeerdert de kans op ontstaan van tardieve dyskinesie. De werking van dopamine-agonisten en levodopa kan worden verminderd.

 

Pimozide, (parenteraal) haloperidol, chloorpromazine en sertindol mogen niet gelijktijdig worden gebruikt met andere middelen die het QT-interval verlengen. Deze interactie geldt met name voor andere middelen waarbij door verlenging van het QTc-interval ook daadwerkelijk 'torsade de pointes' of ventriculaire aritmieën is gemeld: bv. amiodaron, arseentrioxide, chloroquine, claritromycine, disopyramide, domperidon, droperidol, erytromycine, ibutilide, kinidine, methadon, pentamidine en sotalol. Pimozide en sertindol mogen niet gelijktijdig worden gebruikt met CYP2D6-remmende middelen. Er zijn aanwijzingen dat patiënten zonder goed functionerend CYP2D6-enzym ('poor metabolizer') 4× meer kans hebben op EPS bij gebruik van een middel dat door het enzym wordt afgebroken.

 

Verder dient ook rekening te worden gehouden met interacties van clozapine en olanzapine met CYP1A2-remmers (fluvoxamine en coffeïne). Combinatie van clozapine met benzodiazepinen kan leiden tot circulatoire collaps met ademdepressie of -stilstand. Niet-rokers bouwen bij eenzelfde dosering een hogere clozapinespiegel op dan rokers. Niet-rokers (m.n. vrouwen) kunnen op een lagere dagdosering worden ingesteld dan rokers. Roken (van tabak en cannabis) kan verder de klaring van olanzapine, haloperidol en flufenazine verhogen door inductie van CYP1A2. Quetiapine, sertindol en pimozide worden gemetaboliseerd door CYP3A4, waardoor gelijktijdig gebruik met CYP3A4-remmers of -induceerders wordt afgeraden en bij pimozide CYP3A4-remmende middelen zijn gecontra-indiceerd.

 

Behandeling

Bij psychotische ziektebeelden met een organische, toxische of affectieve component kan men vaak volstaan met een tijdelijke therapie met een antipsychoticum.

 

Voor de behandeling van een acute psychose is haloperidol zowel oraal als parenteraal het standaardmiddel. Het antipsychotische effect treedt pas na twee weken in. In het begin van de behandeling kan tijdelijk een benzodiazepine worden toegevoegd om de meest ontremde periode (m.n. angst/slaapstoornissen) te overbruggen. Bij optreden van extrapiramidale bijwerkingen, kan – indien dosisverlaging onvoldoende effect sorteert – met een atypisch antipsychoticum als risperidon of olanzapine mogelijk verbetering worden bereikt.

 

Voor de behandeling van een delier of delirium is haloperidol (1–5 mg/dag oraal, i.m.,) door zijn weinig sederende, anticholinerge en hypotensieve werking het middel van eerste keus. Uitzonderingen zijn centraal anticholinerg delirium, bij patiënten met de ziekte van Parkinson of dementie met Lewy-bodies (DLB). Bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie is haloperidol gecontra-indiceerd en adviseert de NHG standaard voor de medicamenteuze behandeling van een delier specialistisch overleg. Bij een centraal anticholinerg delirium is het advies het anticholinerge middel te staken en diazepam 10 mg/4 uur toe te dienen tot effect; bij ernstige symptomen kan eventueel fysostigmine overwogen worden. Haloperidol (1–5 mg/dag oraal of i.m.) kan men indien nodig is buccale toedienen. In de richtlijn Delirium op de intensive care wordt aangeraden eventueel te verhogen tot max. 20 mg/dag bij ernstige agitatie. Op de IC wordt haloperidol vaak intraveneus toegediend. De richtlijn Delier-Volwassenen 2013 van de NVKG noemt als alternatieven van oraal haloperidol (in geval van bijwerkingen bij bv. hogere doses) ook olanzapine en risperidon.

 

Bij parkinsonisme dient men bij een delier in eerste instantie overwegen de parkinsonmedicatie te verlagen en/of een kortdurende behandeling met een anticholinergicum te beginnen. Verder heeft in plaats van haloperidol een antipsychoticum met een lagere bindingsactiviteit de voorkeur, waarbij voor clozapine de beste onderbouwing bestaat. In de praktijk wordt vanwege de bijwerkingen en de controle van het bloedbeeld vaak uitgeweken naar quetiapine ('off-label').

 

Bij grote onrust en alcoholonthoudingsverschijnselen kan als aanvulling een benzodiazepine aan haloperidol worden toegevoegd;

Bij hevige agitatie is haloperidol (1–6 mg) de eerste keus. In veel gevallen van acute agitatie geeft men bij onvoldoende effect van benzodiazepinen, het antipsychoticum oraal. In speciale omstandigheden (bv. bij gedwongen opname) gebruikt men parenterale toediening (meestal haloperidol 5 mg). Ter preventie van acute dystonie, glottisspasme, raad men aan te combineren met een anticholinerg werkend middel (25 mg promethazine) mee te spuiten. Een alternatief is zuclopentixol(acetaat) (Acutard®), bestemd voor kortdurende acute behandeling (2–3 dagen, zo nodig 1× herhalen) om dan over te gaan op orale therapie of het depotpreparaat (zuclopentixol(decanoaat)) intramusculair. Een ander alternatief is kortdurend gebruik van parenteraal olanzapine of aripiprazol.

 

Voor de coupering van acute agressie of onrust na niet aangeboren hersenletsel raadt de richtlijn van de Nederlandse revalidatie-artsen aan: haloperidol 5–20 mg i.m of 5 mg i.v. (maximaal 20 mg/dag) langzaam in 5 minuten; bij onvoldoende (snel) effect toevoeging van lorazepam 0,5–2 mg (i.m of i.v.) of midazolam 5 mg (i.m. of i.v.).

 

Voor de behandeling van delier en van perioden van ernstige onrust bij dementie waarbij psychosociale interventies onvoldoende effect hebben, komt een antipsychoticum met weinig cholinerge werking in aanmerking en heeft vanwege het relatief gunstige bijwerkingenprofiel en de grote ervaring haloperidol de voorkeur. Bij ernstige agressie in een vergevorderd stadium van dementie is ook een lage dosering van risperidon werkzaam gebleken. Bij gebruik van antipsychotica moet wel rekening worden gehouden met een toegenomen incidentie van (letale) cerebrovasculaire bijwerkingen als beroerte en TIA's. De NVVA-richtlijn Probleemgedrag benadrukt dat antipsychotica geen vervanging mogen zijn van psychosociale begeleiding.

 

Schizofrenie behandelt men vaak met een combinatie van antipsychotica en psychosociale ondersteuning en begeleiding van de patiënt en zijn sociale omgeving (waaronder dagstructurering, arbeidsrehabilitatie, opstellen van een crisisplan). Bij chronische beelden zoals schizofrenie is therapietrouw essentieel voor het welslagen van de behandeling. Doorslaggevend voor therapietrouw blijkt de kwaliteit van de behandelrelatie. Psycho-educatie en begeleiding van de familie spelen hierbij een belangrijke rol. Ook deelname van patiënt en diens familie aan herstelgroepen en andere initiatieven van patiënten- en familie-organisaties gericht op 'empowerment' is van belang om (zelf)stigmatisering in te dammen. De belangrijkste leidraad voor de keuze van het middel is de werkzaamheid/effectiviteit en het bijwerkingenprofiel, vooral het optreden van motorische en metabole bijwerkingen, hypno-sedering, gewichtstoename en seksuele functiestoornissen.

 

Er is bij schizofrenie en schizofreniforme stoornis onvoldoende bewijs om een harde algemene voorkeur uit te spreken voor klassieke of atypische antipsychotica. De subjectieve ervaring van een antipsychoticum is meer afhankelijk van de dosering dan van het type of de stof. Daarom is in navolging van de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie het advies om in onderling overleg tussen arts en patiënt de verschillende bijwerkingen en risico’s van de middelen zorgvuldig af te wegen en te streven naar een zo laag mogelijke dosering antipsychoticum. Bij aanhoudende negatieve symptomen zijn psychomotorische – en muziektherapie – opties en beveelt men overstap op olanzapine of clozapine aan.

 

Bij circa 30% van de patiënten nemen de symptomen bij gebruik van een antipsychoticum niet of onvoldoende af of is frequent sprake van een terugval. Het is belangrijk om juist bij deze patiënten andere onderliggende oorzaken (opnieuw) te evalueren en zo mogelijk te behandelen. Vaak neemt men bij hoge doseringen van het antipsychoticum door het optreden van bijwerkingen, met name dysforie en extrapiramidale verschijnselen, de medicatie niet zorgvuldig in. Ook het slechte ziekte-inzicht van de patiënt speelt een belangrijke rol. Dosisverlaging of een ander antipsychoticum met relatief minder bijwerkingen geeft bij circa eenderde van deze moeilijker te behandelen groep verbetering van de symptomen. Bij anderen kan het toevoegen van een adjuvans helpen.

 

In het algemeen gaat de voorkeur uit naar monotherapie.

Circa 20–30% van de psychosen reageert niet op twee verschillende antipsychotica. Men spreekt wel van therapieresistente psychose. Clozapine heeft als atypisch antipsychoticum een bewezen effect bij 60% met deze complexe vorm van psychose. Bij de behandeling met clozapine dient rekening te worden gehouden met ernstige bijwerkingen als agranulocytose (wekelijks/maandelijks bloedbeeldcontrole). Clozapinegebruik is daarom beperkt tot therapieresistente schizofrenie, die onvoldoende heeft gereageerd op ten minste twee andere antipsychotica (waaronder één atypisch middel) of bij ernstige of niet-behandelbare extrapiramidale bijwerkingen, door ten minste twee andere antipsychotica. Bij non-respons dient ment te doseren tot een bloedspiegel > 350–400 microg/l clozapine.

 

Medicamenteuze behandeling van schizofrene aandoeningen is langdurig.

Bij de ziekte van Parkinson, epilepsie, ernstige organische cerebrale stoornissen en spastische verlammingen is terughoudendheid met antipsychotica aangewezen. Bij de behandeling van psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson wordt in eerste instantie de dopaminerge parkinsonmedicatie verlaagd. Indien de parkinsonsymptomen in onaanvaardbaar ernstige vorm terugkeren, kan de dopaminerge medicatie worden opgehoogd onder bescherming van een lage dosering clozapine of als alternatief quetiapine;

 

Dosering.

De richtlijn geeft aan dat men bij een eerste psychose over het algemeen met een lagere dosering toe kan dan in de SPC wordt aanbevolen, bv. bij risperidon en haloperidol met 2 mg/dag. Ook de dosering die extrapiramidale bijwerkingen veroorzaakt ('neuroleptic threshold') ligt bij een eerste psychose lager.

 

Behandelduur.

Onderhoudsbehandeling

Na een eerste episode van schizofrenie treedt bij minder dan 20% van de patiënten een volledig herstel op. Na een remissie (6 maanden klachtenvrij) kan gekozen worden voor voortzetten of begeleid stoppen van de medicatie. Profylaxe met antipsychotica en psychosociale interventies als cognitieve therapie of familietherapie zijn gebruikelijke behandelingen om de kans op een terugval of recidief te verminderen. In de richtlijn gaat met name bij multiple episode patiënten de voorkeur uit naar onderhoudsbehandeling. Intermitterende behandeling en stoppogingen leiden tot meer relapsen. Verlaging van de dosering, lager dan de laagst effectieve dosering in de acute fase, wordt afgeraden. Bij de eerste episode van patiënten die in remissie zijn, kan volgens de richtlijn begeleid stoppen in aanmerking komen. Wel verdubbelt stoppen de kans op terugval (28% vs. 14%) in het eerste jaar na stoppen. Aan de andere kant treedt bij 20% van de patiënten echter geen relaps meer op.

 

Bij onderhoudsbehandeling dient orale medicatie als eerste te worden overwogen. Indien dit niet haalbaar is, zijn depot-antipsychotica geschikt. Instelling op een depotpreparaat kan het best klinisch gebeuren. Wanneer hetzelfde middel in depotvorm wordt gebruikt, kan de orale dosis worden omgerekend in de depotdosis. Ervan uitgaand dat de orale medicatie is teruggebracht tot een minimaal effectieve dosis en dat deze inderdaad wordt ingenomen, kan de omrekeningsfactor worden gehanteerd

 

Als op de depotvorm van een ander middel wordt overgegaan, is meer voorzichtigheid geboden omdat andere bijwerkingen kunnen optreden.

 

Omdat de absolute beschikbaarheid van de orale medicatie sterk verschilt per patiënt, zijn behalve voor broomperidol de omrekeningsfactoren aan de lage kant gehouden: het is een richtlijn op basis waarvan de juiste dosering is in te stellen aan de hand van het klinisch beeld. Bij de klassieke antipsychotica bouwt men de orale toediening tijdens de eerste (week van de) depottoediening af. Gedurende de eerste drie weken van het gebruik van de depotvorm van risperidon moet de orale toediening op volle sterkte worden doorgebruikt, omdat de afgifte vanuit de i.m. injectie pas vanaf drie weken goed op gang is.

Wanneer een patiënt op depotmedicatie gaat terugvallen, kan dit worden opgevangen door tijdelijk orale medicatie bij te geven.

Olie-achtige depots dient men eenmaal per twee tot vier weken toe, fluspirileen (waterige suspensie) eenmaal per week en risperidon (als depot) eenmaal per twee weken.

 

Adjuvantia

Benzodiazepinen in relatief hoge dosering kunnen bij acute exacerbaties (manisch type van de schizoaffectieve psychose), toegevoegd aan een weinig sederend antipsychoticum, tijdelijk van nut zijn om angst en/of agitatie bij psychose te verminderen. Bij sommige patiënten kunnen benzodiazepinen juist ontremmingen en agressie veroorzaken. Benzodiazepinen moeten na de acute fase worden uitgeslopen.

 

Lithium past men in de praktijk toe. Lithium is als monotherapie minder werkzaam dan een antipsychoticum. Er zijn aanwijzingen voor effectiviteit als adjuvans bij onvoldoende werking van een antipsychoticum bij schizoaffectieve stoornis. Combinatie met een hogere dosering antipsychoticum dient te worden vermeden in verband met de toename van neurotoxiciteit en de kans op het maligne antipsychoticasyndroom. Vaak kan de dosering van het antipsychoticum na lithiuminstelling worden verminderd.

 

Lamotrigine kan ook als adjuvans bij therapieresistentie een positief effect hebben.

 

Overdosering

Overdoseringen kunnen levensbedreigend zijn wanneer ook andere middelen zoals sedativa, alcohol of antidepressiva zijn ingenomen.

 

Alle bijwerkingen kunnen in verhevigde vorm optreden waarbij als extrapiramidale reacties spierrigiditeit en gegeneraliseerde of lokale tremor op de voorgrond staan. Daarnaast komen vooral coma, ademhalingsdepressie, arteriële hypotensie en tachycardie voor, soms shock. Ventriculaire aritmieën en interstitiële nefritis zijn beschreven.

 

De behandeling bestaat uit maagspoeling, toediening van geactiveerde kool en een osmotisch werkend laxans en het normaliseren van de circulatie, ventilatie en vocht- en elektrolytenbalans.

 

Bij ernstige aritmieën heeft cardioversie de voorkeur. Extrapiramidale stoornissen zijn het best te behandelen met een anticholinerg antiparkinsonmiddel.

 

Zwangerschap/Lactatie

Gebruik van antipsychotica tijdens zwangerschap is alleen op strikte indicatie. Het risico van de medicatie voor de foetus en voor de zwangere moet afgewogen worden tegen het risico voor beiden indien géén medicatie wordt ingesteld. Over de afzonderlijke antipsychotica zijn onvoldoende gegevens beschikbaar die een specifiek middel of de groep in het geheel meer of minder kans geeft op aangeboren afwijkingen bij het ongeboren kind. Wel zijn in cohortonderzoeken of in casuïstische mededelingen bij gebruik van de individuele middelen meldingen gedaan van onder meer cardiovasculaire complicaties en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. Hoge doses fenothiazinen kunnen bij de neonaat extrapiramidale stoornissen veroorzaken, indien ze aan het einde van de zwangerschap zijn toegediend. Bij prematuren kan geelzucht optreden. De schade voor de foetus door blootstelling aan een antipsychoticum kan tot uiting komen in morfologische afwijkingen (fenothiazinen: vergroot het risico van de 4e t/m de 10e w. van de zwangerschap), intoxicatie, onthoudingsverschijnselen (neonataal abstinentiesyndroom) in de eerste periode na de geboorte (extrapiramidale stoornissen en daaraan geassocieerde symptomen), geelzucht (fenothiazinen), functionele intestinale obstructie en gedragsstoornissen.

 

Antipsychotica die convulsies kunnen uitlokken, vergroten de kans op eclampsie. Risico's bij niet behandelen hangen samen met de indicatie: zelfverwaarlozing, ondervoeding, pogingen tot abortus door de moeder door waan- of hallucinatie-opdracht, roekeloos gedrag of weigering van medische behandeling door ontkenning van de zwangerschap. Met de klassieke antipsychotica is de meeste ervaring opgedaan. Van de atypische antipsychotica zijn van clozapine, olanzapine, quetiapine en risperidon de meeste blootgestelde zwangerschappen beschreven. Een goede risicoschatting is nog niet te maken.

 

Bij een goed op antipsychotica ingestelde vrouw die zwanger wordt, wordt in de praktijk geen wijziging in medicatie geadviseerd, vanwege het mogelijke gevaar van een (recidief)psychose. Als er een indicatie is om te starten met antipsychotica bij een kinderwens of tijdens de zwangerschap, dan gaat de voorkeur uit naar haloperidol, als middel waarmee de meeste ervaring is opgedaan. Indien mogelijk, is het beter ook de laatste twee tot vier weken van de zwangerschap medicatievrij te houden om extrapiramidale en gedragsstoornissen (neonataal abstinentiesyndroom) te voorkomen. Depotpreparaten dienen te worden vermeden of aan het einde van de zwangerschap dient te worden overgegaan op orale medicatie en de dosering tot zo mogelijk te reduceren wanneer de à terme datum nabij is.

 

Niet van alle antipsychotica is bekend of ze overgaan in de moedermelk en in hoeverre de zuigeling daarvan nadelige gevolgen ondervindt. Vooralsnog adviseert men om tijdens gebruik geen borstvoeding te geven.

 

Kinderen

Schizofrenie komt bij kinderen tot 12 jaar zelden voor; die ontstaat meestal op volwassen leeftijd. Wel ziet men een toename in ontstaan na het 13e levensjaar. De prevalentie van schizofrenie bij adolescenten wordt geschat op 0,5%. Het beloop is bij adolescenten variabel. In vervolgstudies blijkt het voor de meeste adolescenten op de lange termijn een chronische aandoening te zijn; slechts een minderheid kon voltijd naar school of aan het werk. Van de antipsychotica zijn haloperidol, pimozide en veel van de andere klassieke antipsychotica geregistreerd voor psychosen bij kinderen van 3 jaar en ouder. Van de atypische antipsychotica is alleen aripiprazol geregistreerd voor schizofrenie bij adolescenten van 15 jaar en ouder. Olanzapine wordt bij kinderen afgeraden, omdat het in onderzoek meer negatieve effecten had op gewicht, glucose en andere metabole parameters.

 

Uit de literatuur blijkt dat bij kinderen in de prepuberale fase voornamelijk agressiviteit de indicatie voor antipsychotica is; echter, er zijn aanwijzingen dat ook hyperactiviteit bij kinderen, stereotype gedrag en zich terugtrekken uit de sociale omgeving belangrijk kunnen verbeteren bij gebruik van antipsychotica. Dit gedrag kan voorkomen bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen (autisme), gedragsstoornissen en tic-stoornissen (Gilles-de-la-Tourettesyndroom). Alleen risperidon is geregistreerd voor agressie bij kinderen vanaf 5 jaar en adolescenten met mentale retardatie of minder dan gemiddeld intellectueel functioneren, in het kader van een bredere behandeling, inclusief psychosociale en educatieve interventie. Belangrijk is te beseffen dat vaak maar één of hooguit enkele sympto(o)m(en) van het psychiatrisch ziektebeeld wordt aangepakt. Het kind wordt handelbaar en ontvankelijk voor psychotherapie. Voor het welslagen van deze medicamenteuze behandeling moeten de ouders goed op de hoogte zijn van de werking en bijwerkingen, de noodzaak van de behandeling en de psychotherapie inzien en het kind goed kunnen observeren.

 

Kinderen zijn gevoeliger voor extrapiramidale stoornissen. Ook kunnen antipsychotica vaker leiden tot angst en/of depressie en soms tot toenemende agressie. Verder moet men bij kinderen alert zijn op stijging van prolactine, omdat dit de hormonale veranderingen in de puberteit kan verstoren.

 

Ouderen

Het gebruik van antipsychotica moet met de grootste omzichtigheid gebeuren. De kans op een CVA neemt met een factor 1,3–2 toe. Parasympathicolytica moet men vermijden vanwege negatieve cognitieve effecten. De parasympathicolytische werking kan een delier induceren! Extrapiramidale klachten treden al op bij een lagere receptor-D2-bezettingsgraad in het striatum en hebben meer gevolgen. Ze kunnen de onzekerheid en angst bij het bewegen vergroten, waardoor de oudere op den duur minder mobiel wordt. Er moet laag worden gedoseerd (1–6 mg haloperidol per dag), gezien de grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen van antipsychotica die op de hogere leeftijd (cerebrale atrofie, letsels), maar mogelijk ook op comorbiditeit berust.

 

Ouderen ontwikkelen bij acute lichamelijke stoornissen of na operaties nogal eens een delirium.

 

Psychotische stoornissen kunnen, behalve bij een delirium, ook voorkomen in het kader van een acute psychose, schizofrenie, een psychotische depressie of het dementiesyndroom. Gebruik van antipsychotica bij probleemgedrag bij demente ouderen (zoals agitatie en agressie) wordt afgeraden, vanwege extra sterfte en herseninfarcten. Alternatieven zijn psychosociale aanpak en adequate pijnbestrijding. Uit recent onderzoek blijkt dat systematisch pijnstillers geven aan dementerende ouderen leidt tot minder agitatie bij bewoners van verzorgingstehuizen.

 

Aanwijzingen voor het maken van een keuze

Voor de behandeling van acute beelden, zoals acute psychose, acute verwardheid of hevige agitatie is haloperidol (veelal 5 mg) het middel van eerste keuze. Ook bij delirium en perioden van ernstige onrust bij het dementeringsproces gaat de voorkeur uit naar haloperidol.

 

Bij chronische beelden is therapietrouw essentieel voor het welslagen van de behandeling. Doorslaggevend voor therapietrouw blijkt de kwaliteit van de behandelrelatie. Psycho-educatie en begeleiding van de familie spelen hierbij een belangrijke rol. De belangrijkste leidraad voor de keuze van het middel is de werkzaamheid/effectiviteit en het bijwerkingenprofiel, vooral het optreden van motorische en metabole bijwerkingen, hypno-sedering, gewichtstoename en seksuele functiestoornissen. Er is bij schizofrenie en schizofreniforme stoornis onvoldoende bewijs om een harde algemene voorkeur uit te spreken voor klassieke of atypische antipsychotica.

 

Ook de subjectieve ervaring van de antipsychotica is eerder dosisafhankelijk dan stofafhankelijk. Daarom is in navolging van de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie het advies om in onderling overleg tussen arts en patiënt de verschillende bijwerkingen en risico’s van de middelen zorgvuldig af te wegen en te streven naar een zo laag mogelijke dosering antipsychoticum. Bij instelling op een antipsychoticum dient men rekening te houden met verschillen in bijwerkingen waaronder de kans op ontregeling van de metabole waarden; met name bij clozapine en olanzapine is daar meer kans op.

 

Het blijkt dat het merendeel van de psychosen goed reageert op een lage dosering haloperidol (2–10 mg/dag, onderhoudsdosering 4 mg, in acute situaties veelal 5 mg). Hogere doses zijn obsoleet. De bijwerkingen (m.n. extrapiramidaal) zijn dan mild en in het algemeen goed te verdragen. Voor de behandeling van een acute psychose bij een patiënt die eerder een psychose heeft doorgemaakt (recidief), komt het antipsychoticum dat reeds goede resultaten gaf en goed werd verdragen in aanmerking.

 

Binnen de atypische antipsychotica hebben risperidon en olanzapine enige voorkeur boven andere atypische antipsychotica op grond van ervaring. De ervaring met aripiprazol is beperkt. Van paliperidon zijn geen voordelen aangetoond ten opzichte van risperidon. Quetiapine heeft geen voordelen boven de oudere middelen. Sertindol heeft het nadeel van meer QT-verlenging en de noodzaak van ECG-registratie. Sulpiride is slechts beperkt onderzocht.

 

Wanneer bij schizofrenie sprake is van therapieresistentie voor klassieke en andere atypische antipsychotica, kan clozapine een alternatief vormen. Men dien rekening te houden met ernstige bijwerkingen als agranulocytose (gedurende 18 weken wekelijks, later maandelijks bloedbeeldcontrole).

 

Indien chronische therapie waarschijnlijk lijkt, is het aan te bevelen bij de keuze rekening te houden met het beschikbaar zijn van een depotpreparaat

 

Zwangerschap/Lactatie: Indien medicatie onvermijdelijk is, is haloperidol eerste keus; géén depotpreparaat. Borstvoeding wordt ontraden.

 

Kinderen: antipsychotica zijn slechts zeer beperkt onderzocht bij kinderen. Olanzapine wordt afgeraden.

 

Ouderen: gebruik antipsychotica met de grootste omzichtigheid. De parasympathicolytische werking kan een delier doen ontstaan!