Gegevens verzamelen

Er zijn een aantal soorten anamneses te onderscheiden:

 

Basisanamnese:

Bij een eerste kennismaking; meestal d.m.v. een opnamegesprek. Dit betekent dat in de predialyse fase al de basisanamnese afgenomen dient te worden. Hier probeer je een overzicht van de patiënt te krijgen door gestructureerd informatie te verzamelen over zijn totale functioneren, met behulp van de patronen van Gordon. Bij grote veranderingen zoals de start met de nierfunctievervangende therapie of veranderen van behandelvorm kan een (nieuwe) basisanamnese nodig zijn.

 

Probleemgeoriënteerde anamnese:

Dit is nodig voor het vaststellen van de diagnose door uitgebreidere gegevens te verzamelen in verband met een specifiek probleem. Dit kan door gebruik te maken van speciale observatielijsten of schema’s zoals bij een pijnanamnese. Ook gegevens verzamelen op het moment dat een specifiek probleem geëvalueerd moet worden, is een probleemgeoriënteerde anamnese.

 

Periodieke anamnese:

Dit gebeurt bijvoorbeeld in de jeugdgezondheidszorg of bij chemotherapiepatiënten die periodiek terugkomen. Bij de chronische dialysepatiënt heeft de anamnese ook een periodiek karakter. Richtlijn is dat elk half jaar een periodieke anamnese wordt afgenomen.

 

Crisisanamnese:

Snel handelen staat op de voorgrond, alleen hoogst noodzakelijke zaken worden nagegaan.

Er zijn twee soorten gegevens te onderscheiden:

 

Subjectieve gegevens: Symptomen (Engels: symptoms)

Wat zegt de patiënt zelf. Dit kan men niet zien of meten. Het zijn gevoelens, gedachten, sensaties of belevingen van de patiënt. Bijvoorbeeld pijn, duizeligheid, misselijkheid, verdriet. Bij bepaalde personen of problemen is het moeilijk om subjectieve gegevens te verzamelen (zuigelingen, comateuze patiënten, verstandelijk gehandicapten, taalproblemen, erge angst, gebrek aan vertrouwen in hulpverleners). Subjectief wil niet zeggen dat ze minder waarde hebben. Voor de patiënt zijn deze gegevens altijd reëel en dat dient als uitgangspunt genomen te worden.

 

Objectieve gegevens: Verschijnselen (Engels: signs)

Deze gegevens kunnen door anderen waargenomen worden. Het gaat om observaties, bij een patiënt bijvoorbeeld: polsslag, labuitslagen, huidkleur, lichaamshouding en taalgebruik. Voor een volledige anamnese zijn zowel subjectieve als objectieve gegevens nodig. Bij het vastleggen van de anamnese in het verpleegkundig dossier moet het verschil tussen deze twee echter duidelijk aangegeven zijn. We gaan er daarbij vanuit dat als er niets bij staat het gegeven altijd subjectief is. Om een probleem nader te analyseren zijn meetschalen ontwikkeld, denk bijvoorbeeld aan een pijnanamnese of een voedings-screeningslijst. Ook de voorbereiding op de anamnese is belangrijk. Er kunnen verschillende informatiebronnen geraadpleegd worden.

 

Primaire informatiebron:

Het gegeven komt van de patiënt zelf (interview, lichamelijk onderzoek en observatie).

 

Secundaire informatiebron:

Het gegeven komt van buiten de patiënt (medische status, verpleegdossier verpleegafdeling bij opgenomen patiënt, andere hulpverleners, familieleden). Noteer in het verpleegkundig dossier de bron van de gegevens als deze secundair is. Meestal kun je op het voorblad van de anamnese aangeven van wie de gegevens afkomstig zijn (hetero-anamnese) als de patiënt hiertoe zelf niet in staat is. Je moet altijd gebruik maken van de informatiebron die het meest betrouwbaar is. Ook al heb je de nodige voorkennis over een patiënt, dan toch is het de kunst om onbevooroordeeld het gesprek in te gaan.

 

Naast de anamnese vragenlijsten kan men voor het beoordelen van de klachten van de client ook gebruik maken van meetinstrumenten. 

• Om de zorgbehoefte van de client te inventariseren kan men gebruik maken van een CAN. Dit is een vragenlijst waarbij 24 zorgbehoefte gebieden gescreend worden. Klik hier voor uitleg en de vragenlijst.

• Voor psychotische klachten kan men een interview "stemmen horen" afnemen.

• Voor stemmingsstoornissen gebruikt men de Hamilton Depression Rating Scale  (HAMD) om de ernst vast te stellen.

• Voor het screenen van dementie gebruikt men de Mini Mental State Examination (MMSE)

 

 

Gegevens ordenen: de 11 functionele patronen van Gordon

Marjory Gordon is een Amerikaanse verpleegkundige en wetenschapper. Zij ontwikkelde in de jaren zeventig een systematiek (de functionele gezondheidspatronen) die als leidraad kan dienen voor de verpleegkundige anamnese. Een doelbewuste en systematische anamnese vraagt om een planmatige aanpak voor het verzamelen en ordenen van gegevens. De 11 patronen voorzien in een dergelijke planmatige aanpak en ordening van anamnesegegevens. Zowel de beoordeling van de gezondheid als de verpleegkundige diagnostiek verlopen hierdoor gemakkelijker. De gezondheidspatronen bieden een opzet voor een algemeen basisbestand van anamnesegegevens, los van de leeftijd van de patiënt, de complexiteit van de zorg of de ziekte.

 

De patronen hebben nog andere voordelen:

• ze weerspiegelen een holistische benadering van het menselijk functioneren (op zowel lichamelijk, psychisch, sociaal als spiritueel gebied), voor alle werkvelden, alle leeftijdsgroepen en alle gezondheids- en ziektetoestanden.

• ze geven richting aan het verzamelen van gegevens over de leefwereld van een persoon, gezin of buurt en hun beleving van gebeurtenissen en problemen die samenhangen met de gezondheid en gezondheidsinstandhouding.

• de patronen leiden rechtstreeks tot verpleegkundige diagnoses.

• je hoeft ze niet telkens opnieuw aan te leren, nieuwe klinische kennis in een verpleegkundig werkveld of specialisme kun je zo in de huidige opzet inpassen.

• uniformiteit, herkenbaarheid; het wordt namelijk de nationale en internationale norm.

 

Alle mensen hebben bepaalde gezondheidspatronen gemeen die bijdragen tot hun gezondheid, kwaliteit van leven en de verwezenlijking van hun mogelijkheden. Deze gemeenschappelijke patronen staan centraal bij de verpleegkundige anamnese. Aan de hand van een beschrijving en beoordeling van de gezondheidspatronen kun je vaststellen welke patronen functioneel zijn (voor deze patiënt normaal) en welke disfunctioneel. De elf gezondheidspatronen worden zo genoemd, omdat het gaat om een groep samenhangende gedragingen die zich opeenvolgend in de tijd voordoen.

 

Als gevolg van ziekte krijgt men disfunctionele patronen; er treden verstoringen op in het normale functioneren van een patiënt. Zo heeft men bijvoorbeeld door een beenbreuk een verminderde mobiliteit; het normale functioneren is verstoord. Omgekeerd kan een disfunctioneel patroon ook een oorzaak zijn van een ziekte, zoals bij een verkeerde levenswijze.

 

Men kan geen standaard normen opstellen over hetgeen functioneel is en wat disfunctioneel is. Men dient het normale functioneren van de patiënt als norm te nemen. Daarom is het belangrijk dat men achterhaalt wat het normale functioneren is. Dan pas kan men vaststellen of er een disfunctioneel patroon is. Men zou bijvoorbeeld van iemand die maar 4 uur per nacht slaapt, kunnen denken dat die patiënt een probleem heeft. Echter als hij altijd maar 4 uur per nacht slaapt en toch uitgerust is, is dat voor die patiënt normaal.

 

De functionele gezondheidspatronen zijn geen verpleegkundig model of theorie. Ze vormen een hulpmiddel bij het verzamelen van informatie over de patiënt.

 

Evaluatie bij ieder patroon:

Je kunt bij ieder patroon vragen stellen en observaties doen om na te gaan wat het normale functioneren van een persoon is en of er verstoringen optreden. Daarmee worden gegevens verzameld die als basis dienen voor het verpleegplan. Onderwerpen die aan bod moeten komen zijn:

• vroegere en huidige gezondheidstoestand;

• de beleving van de patiënt op de huidige veranderingen en behandeling;

• vroegere en huidige copingsmechanismen: hoe gaat iemand met problemen om;

• risico’s voor potentiële gezondheidsproblemen.

 

Verder is het belangrijk dat men nagaat in hoeverre men als verpleegkundige iets kan doen.