Angst en depressie bij kinderen

Angst en nervositeit vormen een normaal onderdeel van de jeugd, evenals van het volwassen leven. Kinderangsten, angst voor het donker, of voor kleine dieren, zijn heel gewoon en de meeste kinderen groeien hier vanzelf overheen. Wanneer angst echter excessief is en de normale schoolprestaties of het sociale functioneren verstoort of hardnekkig wordt, is dit abnormaal. Evenals volwassenen kunnen kinderen aan verschillende typen diagnosticeerbare angststoornissen lijden, waaronder specifieke fobieën, sociale fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en post- traumatische stressstoornis. Deze stoornissen kunnen op elke leeftijd ontstaan; nu kijken we naar een type stoornis dat meestal tijdens de vroege jeugd ontstaat:

 

de separatieangststoornis.

 

Sommige kinderen vertonen het meer algemene patroon van het mijden van sociale interacties dat kenmerkend is voor een vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Hoewel kinderen die sociaal vermijdend zijn of een sociale angststoornis hebben (ook wel een fobie genoemd) warme relaties met familieleden kunnen hebben, zijn ze bij anderen meestal verlegen en teruggetrokken. Dit verstoort de ontwikkeling van sociale relaties met hun leeftijdgenoten. Dergelijke problemen ontwikkelen zich meestal nadat een normale angst voor vreemden is afgenomen, als het kind tweeënhalf jaar oud of ouder is. Hun angst in het gezelschap van andere kinderen op school kan ook van invloed zijn op hun schoolprestaties. Een sociale angststoornis tijdens de adolescentie of de jonge volwassenheid vergroot ook de kans op een latere depressieve stoornis (Stein et al., 2001).

 

Separatieangststoornis

 

De diagnose separatieangststoornis wordt gesteld als de scheidingsangst hardnekkig en extreem is of als deze niet past bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Dat wil zeggen dat driejarigen in staat zouden moeten zijn naar de crèche te gaan zonder dat ze misselijk zijn of braken van angst. Driejarigen zouden in staat moeten zijn naar school te gaan zonder hardnekkige angst dat er iets verschrikkelijks met hen of met hun ouders zal gebeuren. Kinderen met deze stoornis klampen zich meestal aan hun ouders vast en lopen hen door het huis achterna. Ze vertellen misschien dat ze bang zijn voor de dood en voor doodgaan en staan erop dat er iemand bij ze blijft tot ze in slaap zijn gevallen. Andere kenmerken van deze stoornis zijn onder meer nachtmerries, maagpijn, misselijkheid en braken bij het vooruitzicht van een scheiding (op schooldagen bijvoorbeeld), de ouders smeken niet weg te gaan of ze krijgen een driftbui wanneer de ouders op het punt staan weg te gaan. Kinderen kunnen weigeren naar school te gaan, omdat ze bang zijn dat er iets met hun ouders zal gebeuren als ze weg zijn.

 

De stoornis komt het meeste bij meisjes voor en in 75 procent van de gevallen weigert het kind naar school te gaan. De stoornis blijft soms tot de volwassenheid bestaan, en leidt ertoe dat de patiënt overdreven bezorgd is over het welzijn van de eigen kinderen en de partner en het moeilijk kan verdragen van hen gescheiden te zijn. (Ferdinand et al., 2006).

Voorheen werd de separatieangststoornis meestal schoolfobie genoemd. De separatieangststoornis kan zich echter ook vóór de schoolleeftijd voordoen. Bij jonge kinderen wordt een weigering om naar de school te gaan meestal als een separatieangststoornis beschouwd. Bij adolescenten wordt het weigeren naar school te gaan, vaak in verband gebracht met zorgen over de schoolprestaties of sociale zorgen, dus hier geldt het etiket separatieangststoornis niet. Een separatieangststoornis ontstaat vaak na een stressvolle gebeurtenis zoals ziekte, de dood van een familielid of een huisdier, of een verandering van school of een verhuizing. 

 

Angststoornissen bij kinderen begrijpen en behandelen

Theoretische perspectieven op angststoornissen bij kinderen lopen in enige mate parallel aan de verklaring van angststoornissen bij volwassenen. Genetische factoren lijken ook van invloed te zijn op de ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen, zoals separatieangststoornis en specifieke fobieën (Bolton et al., 2006). Angstige kinderen vertonen in veel gevallen dezelfde typen cognitieve vervormingen als bij volwassenen met angststoornissen worden aangetroffen. Ze interpreteren bijvoorbeeld een sociale gebeurtenis als onveilig en verwachten dat er nare dingen zullen plaatsvinden (Hadwin, Garner, & Perez-Olivas, 2006; Miers et al., 2008;Waters et al., 2008). Ook praten ze vaak negatief tegen zichzelf (Kendall & Treadwell, 2007).

 

Wat de oorzaak van een angststoornis ook moge zijn, angstige kinderen kunnen baat hebben bij dezelfde cognitieve gedragstechnieken voor de behandeling van angststoornis als volwassenen. Denk bijvoorbeeld aan geleidelijke blootstelling aan fobische stimuli en ontspanningsoefeningen. Cognitieve technieken kunnen kinderen helpen hun angstwekkende gedachten te benoemen en deze te vervangen door kalmerende alternatieve gedachten. Cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken bij de behandeling van diverse typen angststoornissen bij kinderen en adolescenten (bijvoorbeeld Herbert et al., 2009; Kendall et al., 2008; Suveg et al., 2009).

 

Antidepressiva van het type serotonine heropname remmers SSRI (zoals fluvoxamine, sertraline en fluoxetine) werken goed bij het behandelen van kinderen en adolescenten met angststoornissen (Beidel et al., 2007). In een recent grootschalig onderzoek kregen 488 kinderen bij wie de diagnose separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis of sociale fobie was gesteld willekeurig cognitieve gedragstherapie, medicatie met antidepressiva een combinatie van cognitieve gedragstherapie en antidepressiva of een placebo voorgeschreven. De onderzoekers constateerden dat zowel cognitieve gedragstherapie als medicatie betere resultaten opleverden dan de placebo, maar dat de combinatie van cognitieve gedragstherapie en medicatie nog effectiever was (Walkup et al., 2008). Kinderen die cognitieve gedragstherapie kregen, klaagden echter minder over slapeloos- heid, vermoeidheid, dufheid en rusteloosheid dan de kinderen die antidepressiva kregen.Vanwege zulke bijwerkingen zijn ouders mogelijk tegen medicatie met antidepressiva (M.T. Stein, 2008).

 

Jeugddepressie

Misschien beschouwen we de jeugd als de gelukkigste tijd van ons leven. De meeste kinderen worden door hun ouders beschermd en zijn niet met volwassen verantwoordelijkheden belast.Vanuit het perspectief van ouder wordende volwassenen lijken ze bijzonder lenig te zijn en niet geplaagd te worden door pijn. Het lijkt alsof hun energie onuitputtelijk is.Veel kinderen en adolescenten lijden echter aan klinisch relevante (diagnosticeerbare) stemmingsstoornissen als depressie en bipolaire stoornis. Depressie komt het vaakst voor. Ongeveer 3 procent van alle kinderen boven de zes jaar en ongeveer 6 procent van alle adolescenten hebben last van depressie of hebben onlangs een depressie gehad (Costello, Erkanli, & Angold, 2006;Williams et al., 2009,Verhulst 2007).Tijdens de jeugd hebben jongens en meisjes een even groot risico voor depressie, maar na het 15de jaar komt depressie bij meisjes ongeveer twee keer zo vaak voor als bij jongens (Hankin et al., 1998; Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1994).

 

Evenals depressieve volwassenen hebben de meeste depressieve kinderen en adolescenten gevoelens van wanhoop en vertekende denkpatronen. Ze hebben de neiging zichzelf de schuld te geven van negatieve gebeurtenissen; hun gevoel van eigenwaarde en hun zelfvertrouwen zijn verminderd, en volgens henzelf zijn ze minder competent dan anderen (Kovacs, 1996; Lewinsohn et al., 1994). Ze maken melding van episoden van droefheid, ze huilen en voelen zich apathisch, lijden aan slapeloosheid, zijn uitgeput en hebben een slechte eetlust. Ook hebben ze soms zelfmoordgedachten of ondernemen zelfs een zelfmoordpoging. Toch gaat depressie bij kinderen ook gepaard met bepaalde karakteristieke eigenschappen, zoals weigeren naar school te gaan, angst dat de ouders overlijden en zich aan de ouders vastklampen.

 

Soms is de depressie gemaskeerd door gedragingen niet depressiegerelateerd lijken te zijn. Gedragsstoornissen, problemen met leren, lichamelijke klachten en zelfs hyperactiviteit kunnen het gevolg zijn van een niet herkende depressie. Onder adolescenten kunnen agressief gedrag en zich seksueel afreageren een teken zijn van depressie.

 

Depressieve kinderen of adolescenten zijn mogelijk niet in staat hun gevoelens als depressie te benoemen. Mogelijk melden ze niet dat ze bedroefd zijn, hoewel ze bedroefd lijken voor anderen. Een deel van het probleem is cognitief, een deel is een ontwikkelingsprobleem. Tot het zevende levensjaar zijn veel kinderen niet in staat interne gevoelens te herkennen. Mogelijk zijn ze tot aan de adolescentie niet in staat negatieve gevoelens in zichzelf te herkennen, met inbegrip van depressie (Larson et al., 1990). Zelfs adolescenten herkennen mogelijk hun gevoelens niet als depressie.

 

Mogelijk ontbreekt het depressieve kinderen aan academische, atletische en sociale vaardigheden. Ze kunnen zich op school moeilijk concentreren, waardoor hun cijfers achteruitgaan. Vaak houden ze hun gevoelens voor zich, waardoor hun ouders het probleem mogelijk niet herkennen en daardoor geen hulp zoeken. Het kind kan negatieve gevoelens uiten in de vorm van woede, stuursheid of ongeduldigheid, hetgeen tot conflicten met de ouders leidt, waardoor de depressie vervolgens kan worden verergerd en verlengd.

 

De gemiddelde duur van een ernstig depressieve episode tijdens de jeugd of de adolescentie bedraagt ongeveer 11 maanden, maar een afzonderlijke episode kan wel 18 maanden duren (Goleman, 1994a). Lichte depressies kunnen echter wel jaren duren, waardoor de schoolprestaties achteruit gaan en het sociale functio- neren ernstig wordt belemmerd (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). Depressie tijdens de adolescentie gaat gepaard met een verhoogd risico voor ernstig depressieve episoden en zelfmoordpogingen tijdens het volwassen leven (Fergusson & Woodward, 2002;Weissman, 1999). Bij ongeveer drie van de vier kinderen die in de leeftijd van 8 tot 13 depressief worden, komt de depressie in het latere leven terug (Goleman, 1994a).

Depressies bij kinderen komen zelden op zichzelf voor. Depressieve kinderen hebben meestal ook andere psychologische stoornissen, vooral angststoornissen en gedragsstoornis of oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Hammen & Compas, 1994).

 

Bij depressieve adolescente meisjes komen veel eetstoornis- sen voor (Rohde, Lewinsohn & Seeley, 1991). In het algemeen is de kans dat een kind met depressie een andere psychologische stoornis ontwikkelt, minstens twintig keer zo groot als bij een kind zonder depressie (Angold & Costello, 1993). Een aanzienlijk percentage van de depressieve adolescenten (20 tot 40 procent) ontwikkelt later een bipolaire stoornis (USDHHS, 1999a).

 

Depressie en zelfmoordgedrag tijdens de jeugd zijn vaak gerelateerd aan proble- men en conflicten in het gezin. Het risico voor depressie is groter bij kinderen die blootstaan aan stressvolle levensgebeurtenissen die van invloed zijn op het gezin, zoals conflicten tussen de ouders of werkloosheid; dit geldt vooral voor jongere kinderen (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992; Rudolph et al., 2001). Afwijzing en gebrek aan sociale ondersteuning van vrienden en gezinsleden dragen bij aan depressie bij adolescenten (Lewinsohn et al., 1994; Nolan, Glynn & Garber, 2003). Depressie bij adolescenten kan ook worden veroorzaakt door stressvolle levensgebeurtenissen zoals conflicten met de ouders en ontevredenheid over schoolresultaten.

 

Alles bij elkaar bestaan de vertekende cognities van depressieve kinderen onder meer uit het volgende:

• het ergste verwachten (pessimisme);

• de gevolgen van negatieve gebeurtenissen overdrijven;

• persoonlijke verantwoordelijkheid op zich nemen voor negatieve resultaten, zelfs als dit niet terecht is;

• prestaties minimaliseren en zich uitsluitend concentreren op negatieve aspec- ten van gebeurtenissen.

 

Hoewel er koppelingen bestaan tussen cognitieve factoren en depressie, weten we niet wat het eerst komt: of kinderen depressief worden vanwege een negatieve instelling of dat depressie leidt tot vertekende, negatieve gedachten. Ook is het goed mogelijk dat er sprake is van wederzijdse beïnvloeding, zodanig dat de depressie negatieve gedachtepatronen in de hand werkt en deze gedachtepatro- nen vervolgens de emotionele toestand beïnvloeden. Genetische factoren lijken ook een rol te spelen bij het verklaren van depressieve symptomen bij adolescenten (O’Connor et al., 1989).

 

 

Cognitieve gedragstherapie heeft indrukwekkende resultaten bij de behandeling van depressieve kinderen en adolescenten (Berman et al., 2000; Braswell & Ken- dall, 2001; Lewinsohn & Clarke 1999). Hoewel de individuele benadering kan variëren, bestaat cognitieve gedragstherapie meestal uit training in sociale vaar- digheden (bijvoorbeeld leren hoe een gesprek te beginnen of een vriendschap te sluiten) om de kans op sociale beloning te vergroten. Cognitieve gedragstherapie omvat meestal ook training in probleemoplossing en manieren om de frequentie van belonende activiteiten te verhogen en een depressieve denkstijl tegen te gaan. Bovendien kunnen gezinnen via gezinstherapie worden geholpen de achterliggende conflicten op te lossen en hun relaties zodanig te reorganiseren dat gezinsleden elkaar meer gaan ondersteunen.

De antidepressiva fluoxetine en sertraline lijken veelbelovend bij het behandelen van depressie bij kinderen en adolescenten (Harris, 2004; Mitka, 2003,Wagner et al., 2003). Lithium wordt eveneens toegepast bij kinderen en adolescenten met bipolaire stoornis; de resultaten zijn overwegend gunstig (USDHHS, 1999a). Er is echter een groeiende bezorgdheid dat opwekkende middelen en antidepressiva veel te veel worden voorgeschreven om stoornissen bij jongeren te behandelen. 

 

Zelfmoord bij kinderen en adolescenten

Zelfmoord is zeldzaam bij kinderen en adolescenten, maar bij oudere adolescenten en jonge volwassenen komt het vaker voor (Pelkonen & Marttunen, 2003). Cijfers over het aantal gevallen van zelfmoord bij kinderen en adolescenten in Nederland zijn niet voorhanden, maar er zijn wel Amerikaanse gegevens die een indruk kunnen geven. Ongeveer 1 op de 10.000 mensen in de leeftijdsgroep van 15 tot 24 jaar in de Verenigde Staten pleegt zelfmoord (0,01 procent). Onder de 10 tot 14-jarigen is het zelfmoordpercentage veel lager, ongeveer een achtste hiervan in de groep van 15 tot 24-jarigen. De zelfmoordcijfers bij tieners stegen sterk na 1990, maar zijn onlangs weer gedaald (Goode, 2003c; Gould et al., 2003). Toch blijft zelfmoord onder jongeren een ernstig probleem in de Verenigde Staten en Canada (Koplin & Agathen, 2002; Langlois & Morrison, 2002). Officiële statistieken melden alleen de gerapporteerde zelfmoorden, maar sommige gevallen van overlijden die ogenschijnlijk het gevolg zijn van een ongeluk, bijvoorbeeld een val uit een raam, zijn mogelijk ook zelfmoord.

 

Ondanks de algemene aanname dat kinderen en adolescenten die over zelfmoord praten, alleen maar bezig zijn hun hart te luchten, geven de meeste jonge mensen die zelfmoord plegen, van tevoren signalen af (Bongar, 2002; Hendin et al., 2001). In feite zijn degenen die over hun plannen spreken vaak degenen die ze ook uitvoeren. Helaas nemen ouders het vaak niet serieus als hun kinderen over zelfmoord praten. Behalve ouder worden zijn er andere factoren die het risico op zelfmoord bij kinderen en adolescenten verhogen, waaronder de volgende:

 

• Geslacht. Bij meisjes, net als bij volwassen vrouwen, is de kans dat ze een zelf- moordpoging doen drie keer zo groot als bij mannen. Jongens en mannen slagen vaker in hun zelfmoordpoging, misschien doordat zij vaker dodelijke middelen voorhanden hebben, zoals een geweer.

• Woonplaats. Adolescenten in de minder dichtbevolkte gebieden plegen vaker zelfmoord. Het zelfmoordpercentage onder adolescenten uit de Verenigde Staten is het hoogst in de landelijke, westelijke streken.

• Depressie en wanhoop. Depressie is een belangrijke factor bij zelfmoord onder jongeren, evenals bij zelfmoord onder volwassenen, vooral als dit gepaard gaat met gevoelens van wanhoop en een gering gevoel van eigenwaarde.

• Eerder suïcidaal gedrag. Een kwart van de adolescenten die een zelfmoord- poging doen, heeft eerder een poging gedaan. Meer dan 80 procent van de adolescenten die zelfmoord plegen, heeft er vóór de daad over gesproken. Sommige suïcidale tieners hebben dodelijke wapens, spreken over de dood, maken zelfmoordplannen of nemen deel aan risicovol of gevaarlijk gedrag. Een familiegeschiedenis van zelfmoord verhoogt het risico op zelfmoord onder tieners eveneens (Mann et al., 1996)

• Voorafgaand seksueel misbruik. Bij een Australische steekproef bleek dat het zelfmoordpercentage onder jongeren met een geschiedenis van seksueel misbruik tijdens de jeugd meer dan tien keer zo hoog was als het nationaal gemiddelde (Plunkett et al., 2001). Bovendien had ongeveer een derde van de jongeren die waren misbruikt een zelfmoordpoging gedaan. In een controlegroep van kinderen die geen slachtoffer waren van seksueel misbruik, was dit aantal nul.

• Gezinsproblemen. Gezinsproblemen dragen bij aan een verhoogd risico op zelfmoordpogingen en feitelijke zelfmoord. Deze problemen zijn onder meer instabiliteit in het gezin en conflicten, mishandeling of seksueel misbruik, verlies van een ouder als gevolg van overlijden of scheiding en slechte com- municatie tussen ouders en kinderen.

• Stressvolle gebeurtenissen. Aan veel zelfmoorden onder jonge mensen ging di- rect een stressvolle of traumatische gebeurtenis vooraf, zoals het beëindigen van een relatie, een ongewenste zwangerschap, gearresteerd worden, proble- men op school, naar een nieuwe school gaan of een belangrijk examen.

• Drugs- en alcoholmisbruik.Verslaving in het gezin van de adolescent of van de adolescent zelf is een factor.

• Sociale besmetting. Zelfmoorden onder adolescenten komen soms in groepen voor, vooral als een zelfmoord of reeks zelfmoorden veel publiciteit krijgt. Adolescenten kunnen een romantische voorstelling hebben van zelfmoord als een soort heroïsche protestactie. Er zijn vaak zelfmoorden of zelfmoordpogingen onder de broers en zusjes, vrienden, ouders of volwassen familieleden van suïcidale adolescenten. In bepaalde groepen komt soms een golf van zelfmoorden onder adolescenten voor, vooral als ze blootstaan aan druk op school, bijvoorbeeld als er hevige concurrentie is voor een plaats aan een universiteit. Misschien wordt zelfmoord een ‘reëlere’ optie voor het beheersen van stress of het straffen van anderen wanneer een familielid of schoolgenoot zelfmoord pleegt. Mogelijk geeft de zelfmoord van de ander de adolescent de impressie dat hij of zij ‘gedoemd’ is om zelfmoord te plegen.