​Herkomst Begrip

Munchausen by proxy. Het syndroom is vernoemd naar een beroemd Duitse adellijke legerofficier: baron Munchausen, die grote bekendheid kreeg door zijn ongeloofwaardige, (te) sterke verhalen over zijn belevenissen in de Russische krijgsdienst en als fantast de geschiedenis inging.Rond 1950 werd het begrip Syndroom van Munchhausen gebruikt voor een individu met de ziekelijke wens om zonder medische noodzaak bij herhaling ingrijpende behandelingen te ondergaan.Later, in 1977 voegden Money en Meadow (psychiaters) aan het syndroom Munchausen ‘by proxy’ toe, om aan te geven dat in plaats van de patiënt zelf, anderen of de omgeving de klachten veinst.Proxy -in het Engels- betekent intermediair of tussenpersoon, hetgeen aldus een verwijzing is naar de ziekelijke aandacht die de tussenpersoon (de ander) vraagt. Het syndroom wordt ook wel omschreven als nagebootste stoornis bij volmacht.De DSM-IV (Diagnostic Statistic Manual: het handboek voor psychologische/psychatrische Diagnose criteria) geeft de volgende omschrijving van Munchausen by proxy onder ‘factitious disorder by proxy, dat wil zeggen: 'nagebootste stoornis’. In sommige publicaties wordt by proxy omschreven als 'bij benadering'.

 

Signalen Munchausen by proxy

Herkennen en Signalen. Hieronder wordt aangegeven waaraan het syndroom Munchausen by proxy mogelijk te herkennen is. De signalen die genoemd worden, dienen met de nodige voorzichtigheid gelezen te worden, daar het richtinggevende indicaties zijn en nog geen 'officiële diagnostische criteria'.

 

Munchausen by proxy - Lichamelijke Signalen

Waarschijnlijke Lichamelijke Signalen

• Voortdurende of bij herhaling terugkerende klachten of ziekten waarvoor geen verklaring gevonden kan worden en/of die ongewoon, ongebruikelijk zijn

• Ervaren artsen kunnen de betreffende klachten niet onder een eenduidige klinische noemer brengen en spreken dan vaak over een unieke ziekte

• De resultaten van anamnestisch (voorgeschiedenis), laboratorium- en lichamelijk onderzoek vertonen een aanzienlijke discrepantie met de algehele gezondheidstoestand van het kind

• De symptomen doen zich niet voor wanneer de verzorger afwezig is, of de symptomen doen zich uitsluitend voor wanneer de verzorger alleen bij het kind is en kunnen door niemand anders worden geobserveerd.

 

Mogelijke Lichamelijke Signalen

• Vage klachten die herhaaldelijk ziekenhuisopnames of doktersbezoek noodzakelijk maken (zgn. 'dokter shopping’)

• De gepresenteerde klachten reageren bij herhaling niet op de ingestelde therapie of behandeling

• Bepaalde vormen van behandeling worden niet verdragen: bv. het infuus blijft niet zitten, lokale uitslag of ontstekingen, herhaald braken bij orale medicatie etc.

• Een gezinsgeschiedenis met 'Sudden Infant Death Syndrome" (SIDS) onder ‘verdachte’ omstandigheden of het voorkomen van een onverklaarde groeiachterstand (failure to thrive) bij één van de kinderen

• De verzorger van het kind leed de laatste vijf jaar aan eenzelfde klacht of aandoening

• De verzorger leed of lijdt aan het Munchhausen Syndroom.

 

Munchausen by proxy - Gedragssignalen

Waarschijnlijke Gedragssignalen

• Hoewel medici de symptomen alarmerend vinden, lijkt de verzorger in het geheel niet bang te zijn over de conditie van het kind

• De relatie arts/hulpverlener patiënt krijgt vaak een ander karakter en wordt ingewisseld voor een meer persoonlijke, bijna collegiale of familiaire verhouding

• De verzorger lijkt vol toewijding en aandacht voor het kind te zijn en weigert het zelfs kortdurend alleen te laten

• De verzorger blijft zich hardnekkig vasthouden aan het feit dat het kind (ernstig) ziek is (ook als het genezen is verklaard) en verzet zich tegen ontslag uit het ziekenhuis

• Verzorgers die anderen vertellen dat het kind ‘zeer ernstig’ ziek is of dreigde/dreigt te overlijden, terwijl de behandelaars aangeven dat het kind niet (ernstig) ziek is.

 

Mogelijke Gedragssignalen

• De verzorger heeft zelf een medische of verpleegkundige opleiding, ambieert deze of heeft deze nooit succesvol weten af te ronden

• Een manipulerende en/of dominante houding om controle te verkrijgen over de medische behandeling of deze in verregaande mate te bepalen

• Een verzorger die ingrijpende diagnostiek en ingrepen ‘verwelkomt’, ondanks het feit dat deze pijnlijk en belastend voor het kind zijn

• Een houding van de verzorger die gericht is op het (sociaal) isoleren van het kind en het gezin

• Informatie over eerdere medische behandelingen is moeilijk te verkrijgen, doordat de betrokkenen geen toestemming verlenen of doordat de informatie nauwelijks iets essentieels oplevert

• Verzorgers die voor het kind blijven spreken, terwijl het kind zelf gericht en specifiek aangesproken wordt

• Verzorgers die over de ziekte van het eigen kind spreken alsof het een eigen aandoening betreft

• Intensief netwerken met actiegroepen rond het thema Munchausen by proxy of met zgn. ‘lotgenoten'.

 

Syndroom Munchausen by proxy - Verklaring

Mogelijke Verklaringen. (Van nu af zal de term 'dader' gebruikt worden, waar hierboven van 'verzorger' werd gesproken. In de literatuur wordt meestal het woord 'indicator' gebruikt i.p.v. dader).In de DSM IV wordt sterk de nadruk gelegd op het feit dat de dader als een soort ‘stand-in’ probeert de rol van zieke aan te nemen. Dit is een afgeleide van het Syndroom Munchausen waarbij het gaat om het individu zelf. De toevoeging by proxy geeft -zoals gezegd- aan dat het een ander betreft. De dader zou dus zijn probleem kunnen verschuiven naar een ander, door een ander ziek te maken i.p.v. aandacht voor de eigen ziektes of ziekmaking van zichzelf.Een totaalbeeld van eventuele verklaringen is moeilijk te geven, daar sommige auteurs zich in het geheel niet of andere zich slechts speculatief uitlaten over de etiologie. Hieronder staan een aantal aspecten die uit de literatuur naar voren komen, die mogelijk een verklaring zouden kunnen geven.Secundair Gewin MBPHet ziek zijn van het kind kan de verzorger iets opleveren:

 

• Het gedrag kan fungeren als een manier van aandacht vragen van de verzorger om genegenheid, erkenning en zorg te krijgen. Munchausen by proxy heeft dan een plaatsvervangende functie, waardoor bijvoorbeeld eenzaamheids- en insufficiëntiegevoelens bestreden worden

• De zelf veroorzaakte klachten dienen om spanning in het gezin te reduceren. In vele gevallen blijkt er sprake te zijn van huwelijks- en relatieproblematiek. De zorg om een ‘ziek kind’ fungeert dan als middel om het uiteenvallen van de relatie of het gezin te voorkomen

• Het gedrag fungeert als middel om verantwoordelijkheden te ontlopen, zoals bv. de zorg voor een meerling

 

Stress als (mede) Oorzaak MBP

• Soms lijkt de oorzaak te liggen in het ineffectief omgaan met spanning of stress. Het zou hier dan gaan om een soms zeer beperkte, maar soms dan weer een relatief gezond functionerende verzorger.

• Onder invloed van stress ten gevolge van een ingrijpende gebeurtenis, kan de persoonlijkheid desintegreren, waardoor de controle over negatieve en agressieve impulsen verloren raakt. Mogelijk is dit verwant met de ‘psychotische filicide’ (filicide is kindermoord), waarbij een verzorger onder invloed van wanen een kind mishandelt zodat het sterft.

 

Agressieve Componenten MBP

• Het gedrag van de dader kan soms ook gezien worden als een uiting van min of meer onbewuste gevoelens van agressiviteit. Zo kan bv. een kind door de moeder gestraft worden uit wraakgevoelens jegens de vader. Wegens gebrek aan aandacht, competitiedrang of een (dreigende) scheiding. In de literatuur wordt deze vorm van spouse revenge meestal aangeduid met Medeia-complex. (Griekse mythologie: Medeia, een tovenares die vluchtte met haar geliefde, door hem werd verlaten en uit wraak hun gezamenlijke kinderen doodde).

• In sommige gevallen van stalking kan Munchausen by proxy een rol spelen. Uit een combinatie van wraakgevoelens ten opzichte van een gescheiden partner en een (ultieme) poging de laatste toch aan zich te binden, veroorzaken vrouwen dan ernstige klachten bij hun kind.

• Soms lijkt er ook sprake te zijn van agressie ten opzichte van de medische wetenschap en/of medici. Deze agressie zou in de competitie- en competentiesfeer liggen, te wijten aan een mislukte (para)medische opleiding van de dader. Via onbehandelbare klachten van het kind zou de dader dan de ineffectiviteit van het medische circuit 'aantonen' om op deze manier de eigen trauma's te verwerken.

 

Daders Munchausen by proxy

De Daders. In een radeloze ouder die zijn kind in pure drift door elkaar rammelt met eventueel (onbedoelde) ernstige gevolgen, kan men zich nog enigszins verplaatsen (zonder dit goed te keuren overigens). Veel moeilijker om niet te zeggen onmogelijk is het, wanneer een moeder haar jonge kind weloverwogen, willens en wetens in een levensbedreigende situatie brengt om hiermee in de aandacht van artsen te komen of wraak te nemen op partner of medici. Dit ‘onvoorstelbare’ gedrag van de daders belemmert tegelijkertijd een helder zicht op hun persoonlijkheid. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat er nog werinig onderzoek gedaan is naar het MBP syndroom vanuit de forensische gedragswetenschappen.

 

Profiel Daders MBP

• De meeste daders lijden aan ernstige persoonlijkheidsproblematiek met een duidelijke narcistisch en/of Borderline karakter (borderline is kort gezegd: een beeld tussen neurose en psychose in)

• Soms lijden ze aan somatisatiestoornis (psychische problemen omzetten naar lichamelijke)

• Bij een aantal beginnen de problemen pas tijdens de zwangerschap. Mogelijk speelt de zwangerschap een rol in de desintegratie van mensen die al een weinig geïntegreerde of een labiele persoonlijkheid hadden voor de zwangerschap

• Volgens weer andere auteurs zijn er geen directe aanwijzingen dat de mishandeling tijdens een psychose of een verlaagd bewustzijn wordt gepleegd.

 

Munchausen by proxy - Aanpak Behandeling

Aanpak en behandeling m.b.t. Munchausen by proxy zijn gecompliceerd

• De diagnostiek is gecompliceerd. De onjuiste informatie van de verzorger kenmerkt zich door grote gedetailleerdheid, terwijl de zelf veroorzaakte symptomen zeer realistisch zijn. Diverse auteurs spreken grote verbazing uit over de handigheid, sluwheid/geslepenheid en soms gedegen medische kennis waarover sommige daders beschikken om ziektebeelden met een hoog realiteitsgehalte te creëren

• In een aantal gevallen is door het nabootsen van een stoornis (vergiftiging) het kind echt ziek geworden. De kans is heel groot dat het kind in deze omstandigheden echt gevaar loopt. De aanpak moet hier dan ook op afgestemd worden, ook al zijn er verschillende haken en ogen (zie verder)

• Het kan lastig zijn om derden (therapeuten, verplegend personeel, artsen) ervan te overtuigen dat er sprake is van een nagebootste stoornis en van ernstige kindermishandeling. Dit geldt des te meer indien de dader een duidelijke/goede band met ze heeft weten op te bouwen (hetgeen veelal zo is)

• Er kunnen zich bij het inzetten van een proces tot aanpak of behandeling problemen voordoen, met name als de dader/verzorger met ontkenning en vijandigheid reageert, actiegroepen inschakelt en op basis van onjuiste en belastende informatie de betrokken arts/hulpverlener in het openbaar in diskrediet probeert te brengen.

 

Problemen in contact met Daders

• Een groot probleem in het contact met Munchausen by proxy daders is dat ze pathologisch liegen. Ze kunnen hier zelfs in volharden bij de vertoning van video-opnamen van hun eigen gedrag

• Vaak weigeren ze toestemming om een anamnese af te nemen en/of informatie op te vragen bij andere artsen en/of hulpverleners

• Het is moeilijk om een goede of betrouwbare anamnese te verkrijgen, daar de daders (buiten de ziekte van hun kind) ook levensgebeurtenissen onjuist of verdraaid weergeven

• In de contacten met daders staan manipuleren, aandikken, verdraaien, verzwijgen en liegen vaak op de voorgrond, terwijl de daders tegelijkertijd subtiel de indruk willen wekken dat ze liefdevolle verzorgers zijn. Hierdoor wordt een opname, medicatie of ingrijpende behandeling vaak onvermijdelijk

• De directe omgeving of zelfs partners weten over het algemeen helemaal niets van dit probleem. Soms lijkt dit te maken te hebben met de niet aanwezige positie van de partner binnen het gezin (door bv. drukke werkzaamheden of huwelijksproblemen). Of deze positie van de partner een risicofactor vormt voor het optreden van Munchausen by proxy of juist het gevolg ervan, is niet met zekerheid te zeggen.

 

Aanpak en Behandeling betreffen de volgende gebieden:

• Medische behandeling van het kind

• Scheiding van verzorger en kind door bv. ziekenhuisopname en het instellen van veiligheidsmaatregelen

• Verzamelen van zo veel mogelijk gegevens over het gezin, de verzorger/dader en het kind

• Een plan van aanpak met een bepaling door wie en hoe de dader/verzorger(s) ingelicht worden in het geval er sprake is van een vermoeden of eventueel aantoonbare Munchausen by proxy problematiek

• Een inschatting of er een indicatie is voor gerechtelijke maatregelen van de Kinderbescherming, zoals (voorlopige) ondertoezichtstelling of ontheffing uit de ouderlijke macht

• Opties bekijken voor adequate opvang van het kind, zoals bv. plaatsing binnen een pleeggezin, (semi)residentiële setting, ambulante zorg e.d.

• Overweging of strafrechterlijke procedures noodzakelijk of mogelijk zijn

• Behandelingsopties voor de dader, al dan niet (strafrechterlijk) gedwongen.

 

Munchausen by proxy - Behandeling

Behandeling Daders MBP. Over behandelingsopties betreffende een Munchausen by proxy dader zijn niet veel gegevens voorhanden, maar er zijn wel enkele algemene aspecten te noemen.Behandelingsaspecten Daders MBP

• Behandelingsopties lijken zeer moeilijk te zijn, indien er bij de dader sprake is van ernstige psychiatrische of persoonlijkheidsproblematiek

• Indien er bij de dader een beginnend inzicht is en bij Munchausen by proxy als gevolg van dwangmatigheid, lijken de behandelingsopties gunstiger. Soms zijn de daders blij dat het probleem ontdekt wordt en dat ze gestopt worden

• Bij ontslag van het kind uit een ziekenhuis dient er gedegen gehandeld te worden om behandeling of therapie van de dader/verzoger(s) niet alleen te adviseren maar ook te indiceren, daar de kans op recidive erg groot is.

 

Genoemde Behandeling - Therapie

De onderstaande behandelingen of therapievormen worden in diverse publicaties genoemd.

• Langdurige intensieve psychotherapie, waarbij erkenning van de realiteit en de beleving van spijt, berouw en wroeging van de dader een centrale plaats krijgen. En tevens behandeling van een waarschijnlijke depressieve grondhouding, de verwerking van negatieve ervaringen in het verleden en veelal een laag gevoel van eigenwaarde.

• Psychotherapeutische behandeling van het (oudere) kind gericht op ‘hercodering' van eigen gedachten over ziekte en gezondheid, verduidelijken van de rol van de dader/verzorger(s) en positieve ondersteuning.

 

Maatregelen bij Munchausen by proxy

Melding en Stappen.

Indien er vermoedens of aanwijzingen zijn voor Munchausen by proxy, zijn er verschillende mogelijkheden voor melding en maatregelen. Zoals een (anonieme) melding bij Bureau Vertrouwensarts, de Raad voor de Kinderbescherming of het strafrechterlijke circuit: Politie, Openbaar Ministerie.De beste optie lijkt de Raad voor de Kinderbescherming te zijn. Bij het zetten van deze stappen blijft het moeilijk om Munchausen by proxy aan te tonen of bewijzen. Ook bij een rechtsgang of voor de rechter zelf kan dit een probleem zijn, daar het gaat om een dader die een kind ogenschijnlijk goed verzorgt, maar het tegelijkertijd mishandelt. Ook bovengenoemde aspecten (zoals weinig dossier- en juiste anamnese gegevens etc.) bemoeilijken dit proces.

 

Voorzichtigheid is geboden

Voorzichtigheid bij Verdenking. Met een vermoeden van of aanwijzingen voor Munchausen by proxy moet voorzichtig omgegaan worden, -hoe belangrijk het ook is dat er ingegrepen wordt- indien er werkelijk sprake is van dit syndroom. Dit omdat natuurlijk niet iedere bezorgde of overbezorgde (overhangende) ouder Munchausen by proxy heeft. Het risico is dat een ouder dit etiket onterecht opgeplakt krijgt. Zo zijn er gevallen bekend, waarbij (onschuldige) ouders van een kind met bv. wiegedood als schuldigen/daders werden beschouwd. In het buitenland heeft dit gegeven al geleid tot oprichting van de actiegroep Mothers Against Munchausen Allegations - MAMA. Het is belangrijk, zo niet noodzakelijk om bij het proces van melding en het nemen van concrete stappen hiertoe, meerdere disciplines en deskundigen te betrekken.

 

Informatie Syndroom Munchausen by proxy

Het Medisch Forensisch Genootschap - MFG is een landelijke multidisciplinaire commissie voor informatie over en ontwikkeling van richtlijnen voor aanpak bij Munchausen by proxy. Deze commissie bestaat uit medici (kinderarts, kinderpsychiater, vertrouwensarts), leden van de rechterlijke macht (kinderrechter, officier van justitie) een justitieel forensisch psycholoog, een vertegenwoordiger van de Raden voor Kinderbescherming en de politie (leden recherche en cri).