Eliminatiestoornissen

Bij foetussen en pasgeboren kinderen verlopen de defecatie en de urinelozing reflectorisch. Naarmate kinderen zich ontwikkelen, worden ze erop getraind de natuurlijke reflexen af te remmen die de urinelozing en defecatie reguleren. In het klassieke boek Patterns of Child Rearing, meldden Robert Sears en zijn collega’s (1957) dat de leeftijd waarop Amerikaanse kinderen zindelijk werden gemaakt gemiddeld 18 maanden bedroeg.Totdat de kinderen ongeveer 24 maanden oud waren, kwam bedplassen echter regelmatig voor. Tegenwoordig worden de meeste kinderen in de Verenigde Staten tussen het tweede en derde levensjaar zindelijk gemaakt. Velen hebben nog gedurende een jaar ’s nachts af en toe een ongelukje dat niet het gevolg is van somatische oorzaken.

 

Enuresis

Enuresis is afkomstig van de Griekse woordstam en, wat ‘on’ betekent en ouron, wat ‘urine’ betekent. Enuresis is het niet kunnen beheersen van de urinelozing nadat het kind de leeftijd heeft bereikt waarop de meeste kinderen ‘normaal gesproken’ zindelijk worden. Ideeën over welke leeftijd normaal is voor het bereiken van een dergelijke beheersing verschillen onder klinisch psychologen. Evenals zo veel andere ontwikkelingsstoornissen komt enuresis bij jongens meer voor. Op vijfjarige leeftijd komt enuresis naar schatting bij 7 procent van de jongens en bij 3 procent van de meisjes voor. Tegen de adolescentie of zelfs al eerder gaat de stoornis meestal vanzelf over, hoewel het probleem bij ongeveer 1 procent van de gevallen ook tijdens de volwassenheid blijft bestaan (APA, 2000).

 

Bij sommige kinderen komt enuresis alleen tijdens de nachtelijke slaap voor, bij andere kinderen wanneer het kind wakker is en bij sommige kinderen in beide gevallen. Enuresis tijdens de slaap alleen komt het meeste voor en ongelukjes tijdens de slaap worden bedplassen genoemd. ’s Nachts is het moeilijker de blaas te beheersen dan overdag. Als het kind ’s nachts slaapt, moet het leren wakker te worden als het de druk van een volle blaas voelt en dan naar de wc gaan om te plassen. Hoe jonger het ‘getrainde’ kind is, hoe groter de kans dat het ’s nachts in bed plast. Het is volkomen normaal wanneer kinderen die overdag hun blaas

kunnen beheersen, gedurende een jaar of langer ‘s nachts af en toe een ongelukje hebben. Bedplassen komt meestal tijdens de diepste fase van de slaap voor en wordt in sommige gevallen veroorzaakt doordat het zenuwstelsel zich nog niet volledig heeft ontwikkeld. De diagnose enuresis is van toepassing in gevallen van herhaald bedplassen of overdag in de broek plassen bij kinderen van ten minste vijf jaar oud.

 

Behandeling van enuresis

Enuresis gaat meestal vanzelf over als kinderen ouder worden. Gebleken is echter dat methoden uit de gedragstherapie nuttig zijn bij blijvende enuresis of in die gevallen waarin de stoornis de ouders of kinderen veel last bezorgt. Een betrouwbaar voorbeeld is de toepassing van een plaswekker, een variatie van een techniek die rond 1930 door de psycholoog Orval Hobart Mowrer werd geïntroduceerd.

 

Het probleem bij bedplassen is dat kinderen met enuresis doorslapen, ondanks de spanning in de blaas, waardoor de meeste andere kinderen wakker worden. Daardoor plassen ze als gevolg van een reflex in bed. Mowrer verrichtte pionierswerk met de toepassing van de plaswekker, die in zijn huidige vorm bestaat uit een wekker die door vocht wordt geactiveerd en die onder het slapende kind wordt gelegd. Een sensor activeert het alarm als het kind in bed plast, waardoor het kind wakker wordt (Lim, 2003). Na enkele malen leren de meeste kinderen wakker te worden in reactie op de spanning in de blaas, voordat de wekker afgaat. Deze techniek wordt meestal verklaard door principes van de klassieke conditionering. De spanning in de blaas van het kind wordt herhaaldelijk gecombineerd met een prikkel (het geluid van de wekker), waardoor het kind wakker wordt. Na enige tijd gaat de spanning in de blaas (geconditioneerde stimulus of CS) dezelfde respons opwekken (wakker worden, de geconditioneerde respons of CR) als door de wekker wordt teweeggebracht (de ongeconditioneerde stimulus of OS).

 

Psychotherapie, meestal in combinatie met de plaswekker of met geneesmiddelen, biedt vaak de oplossing bij het behandelen van enuresis (Fitz et al., 2004). Gebleken is dat verschillende geneesmiddelen van therapeutisch nut zijn, waaronder tricyclische geneesmiddelen en fluvoxamine (merknaam Luvox), een antidepressivum van het type SSRI dat inwerkt op de hersengebieden waar de urinelozing wordt gereguleerd (Horrigan & Barnhill, 2000; Kano & Arisaka, 2000).Van alle beschikbare behandelingen heeft de plaswekker echter het hoogste genezingspercentage en het laagste terugvalpercentage (Glazener, Evans & Peto, 2000;Thiedke, 2003). Uit het lagere terugvalpercentage bij psychotherapie blijkt dat via geneesmiddelen op zichzelf geen nieuwe vaardigheden of gepaste gedragingen worden aangeleerd die na de periode van actieve behandeling behouden blijven.

 

Encopresis

Encopresis stamt van de Griekse stammen en- en kopros, wat ‘feces’ betekent. En- copresis is een gebrek aan controle over de defecatie dat niet door een soma- tisch probleem wordt veroorzaakt. Het kind moet een chronologische leeftijd hebben van ten minste vier jaar, of, bij kinderen met een verstandelijke beper- king, een mentale leeftijd van ten minste vier jaar. Ongeveer 1 procent van de vijfjarigen heeft encopresis (APA, 2000). Evenals enuresis komt deze stoornis het meest bij jongens voor. Encopresis is zeldzaam, behalve bij tieners met ernstige of diepe zwakzinnigheid. De onzindelijkheid kan zowel opzettelijk als onbedoeld zijn en wordt niet door een somatisch probleem veroorzaakt, behalve in die gevallen waarin het kind aan constipatie lijdt.Tot de mogelijke predisponerende factoren behoren onvolledige zindelijkheidstraining en psychosociale stressoren zoals de geboorte van een broertje of zusje of voor het eerst naar school gaan.

 

Ongewilde defecatie komt overdag vaker voor dan ‘s nachts. Het kan dus erg gênant zijn voor het kind. Deze kinderen worden vaak door klasgenoten geme- den of belachelijk gemaakt. Omdat feces een sterke geur heeft, vinden docenten het soms moeilijk om zich te gedragen alsof er niets is gebeurd. Ook de ouders worden op den duur radeloos door de herhaalde ongewilde defecatie en sommigen gaan strengere eisen stellen aan de zelfcontrole en delen strenge straffen uit als dit mislukt. Daardoor gaan sommige kinderen het bevuilde ondergoed verbergen, nemen ze afstand van klasgenoten of doen ze alsof ze ziek zijn om thuis te kunnen blijven. Hun angst wat betreft het ongewild verliezen van ontlasting neemt toe. Omdat angst (activering van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel) de defecatiereflex bevordert, wordt de beheersing mogelijk nog moeilijker.

 

Bij het behandelen van encopresis kunnen technieken uit de gedragstherapie van nut zijn (Loening-Baucke, 2002). De behandeling bestaat er meestal uit dat de ouders het kind belonen bij succesvolle pogingen tot zelfcontrole (met complimenten en andere middelen) en licht straffen bij kleine ongelukjes (bijvoorbeeld een zachtaardige herinnering om beter te letten op mate van spanning van de darmen en door kinderen het eigen ondergoed laten wassen). Als encopresis blijft bestaan, wordt een grondige medische en psychologische beoordeling aanbevolen om de mogelijke oorzaken vast te stellen en de juiste behandeling te kiezen.