Dubbele diagnose (gericht op verslaving en psychiatrie)
Kenmerken dubbele diagnose
Een cliënt met een dubbele diagnose heeft gelijktijdig last van misbruik en/of afhankelijkheid van alcohol of drugs en een psychiatrische stoornis. Bijvoorbeeld een ernstige depressie gecombineerd met een alcoholverslaving, een persoonlijkheidsstoornis met cocaïnemisbruik, of schizofrenie met een cannabisverslaving. Allerlei combinaties tussen middelen en psychiatrische stoornissen zijn mogelijk. De verwevenheid (comorbiditeit) tussen beide stoornissen is groot. Om die reden is afzonderlijke behandeling meestal niet doeltreffend.
Verschil tussen misbruik, verslaving en afhankelijkheid
Bij het stellen van een diagnose wordt meestal gebruik gemaakt van de DSM-IV. De DSM-IV is een systeem om psychische stoornissen te ordenen, ontwikkeld onder verantwoordelijkheid van de American Psychiatric Association. Door internationaal dezelfde criteria af te spreken voor psychiatrische aandoeningen, wordt onderzoek en communicatie duidelijker en betrouwbaarder. In de DSM-IV wordt niet meer gesproken over verslaving, maar over middelenmisbruik en -afhankelijkheid.
Misbruik
Als het gebruik van middelen en alcohol leidt tot herhaaldelijke problemen op het werk, thuis en in het sociale leven, is er sprake van misbruik. Het hoeft echter niet per definitie lichamelijke of geestelijke schade tot gevolg te hebben.
Afhankelijkheid
Een gebruiker wordt afhankelijk van drugs en/of alcohol als hij de controle over het middel is verloren en/of wanneer er sprake is van tolerantie of onthoudingsverschijnselen. Bij afhankelijkheid (verslaving) kan er op termijn wel lichamelijke schade (bijvoorbeeld neurologische stoornissen) of geestelijke schade (bijvoorbeeld depressies, angststoornissen) ontstaan. De leefstijl van de verslaafde bepaalt in welke mate er schade en beperkingen optreden.
Frequentie dubbele diagnose
Dubbele diagnose komt heel veel voor. Het is moeilijk om te onderzoeken hoeveel mensen een dubbele diagnose hebben, maar er zijn wel schattingen gedaan. In Nederland heeft naar schatting 20 tot 50% van de cliënten in de GGZ te kampen met verslavingsproblemen (dus naast andere psychische stoornissen). Naar schatting 60 tot 80% van de cliënten in de verslavingzorg heeft ook andere psychische aandoeningen. In het bevolkingsonderzoek Nemesis had 19% van de Nederlandse bevolking in zijn leven ooit te maken gehad met middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Onder mensen met een ernstige psychische stoornis, met name schizofrenie, bipolaire stoornissen of een depressie met psychotische kenmerken, was dat cijfer met 41% veel hoger.
Ontstaan dubbele diagnose
Lange tijd was de opvatting dat middelengebruik een vorm van zelfmedicatie is. Dat wil zeggen dat mensen middelen gebruiken om de psychiatrische symptomen of de bijwerkingen van de medicijnen te onderdrukken. Daarnaast kan het gebruik van middelen psychiatrische stoornissen of symptomen veroorzaken of uitlokken.
Meer recentelijk is het sensitiviteitsmodel ontwikkeld. Dit model gaat ervan uit dat psychiatrische cliënten door biologische factoren gevoeliger zijn dan anderen voor de effecten van psychoactieve middelen. Het gevolg is dat ook kleine hoeveelheden alcohol of drugs behoorlijke (negatieve) gevolgen kunnen hebben.
Het is in de praktijk erg moeilijk om de relatie tussen middelengebruik en psychiatrische problematiek te ontwarren. Dit maakt het bijna onmogelijk om een van de twee aandoeningen als oorzaak van de andere aandoening aan te wijzen. Daarom is het beter om te spreken van wederzijdse beïnvloeding door twee stoornissen (comorbiditeit) in plaats van oorzaak en gevolg proberen te achterhalen.
Gevolgen
Het hebben van een dubbele diagnose betekent doorgaans dat iemand veel ernstige problemen op diverse leefgebieden heeft. Mensen met een dubbele diagnose:
• vallen eerder terug in gebruik of psychiatrische symptomen;
• worden meer opgenomen en zijn minder therapietrouw;
• zijn vaker dakloos, depressief, suïcidaal en agressief;
• hebben meer problemen met hun familie;
• hebben meer chronische, maatschappelijke moeilijkheden, zoals werkloosheid en langdurige conflicten in de privésfeer.
Behandeling
Nog regelmatig krijgt de behandeling van ernstige psychische stoornissen en verslaving apart aandacht in de GGZ, respectievelijk de verslavingszorg. Dit is niet wenselijk, omdat de problemen op beide terreinen nauw met elkaar verweven zijn. In de behandeling moet daarom aandacht zijn voor beide terreinen en vooral gelet worden op de onderlinge samenhang. Bovendien moet vermeden worden dat mensen gemakkelijk heen en weer worden geschoven tussen GGZ en verslavingszorg.
Behandeling kan ook parallel en dus tegelijkertijd in de GGZ en de verslavingszorg plaatsvinden. Behandelaars zijn dan onafhankelijk van elkaar met een cliënt bezig. In de praktijk blijkt dat beide soorten behandelingen (los van elkaar of eerst de ene aandoening en dan de andere) leidt tot een onvolledig en inadequaat aanbod, waarbij er vaak sprake is van heen en weer verwijzen, slechte afstemming, uitsluiting en grote drop-out van de patiënten.
Veel deskundigen, met name in Amerika maar ook in Nederland, pleiten dan ook voor een geheel geïntegreerd behandelaanbod voor dubbele diagnose cliënten. Dat betekent behandeling van beide aandoeningen, tegelijkertijd en door hetzelfde team. Integratie zou dus niet alleen moeten plaatsvinden op het niveau van de behandeling, maar ook op het niveau van het team en de zorgorganisatie.